負重關節充分休息在膝骨關節炎治療中地位的臨床觀察

黃育新

(廣東省潮州市潮州醫院風濕科 廣東潮州 521011)

骨關節炎(osteoarthritis,OA)是在力學和生物學因素的共同作用下,軟骨細胞,細胞外基質及軟骨下骨代謝失衡的一類常見疾病。其中生物學因素基質金屬蛋白酶(matri metalloproteinases,MMPs)是水解外基質的一種蛋白水解酶,被認為在OA關節軟骨退變中起著重要的作用[1]。而既往資料也證實一氧化氮合酶(nitric-oxide synthase,NOS)過度表達與OA關節軟骨的代謝有著緊密的聯系[2]。而不適當的過度的關節使用(力學因素)在早期軟骨損傷,合并滑膜炎引起關節腫大,疼痛更具有臨床意義。本次通過臨床觀察96例膝骨關節炎的治療,側重研究力學因素對膝骨關節炎影響的大小,以期臨床醫生及患者增強對非藥物治療膝骨關節炎的重視。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本次研究的96例病例來源于本科室2008年9月至2009年6月門診就診的膝骨關節炎患者。所有病例均符合OA診治指南的診斷標準[3]。其中男性34例,女性62例,年齡52～70歲,平均(62±6)歲。按照就診先后,以隨機數字表隨機分為治療組52例,對照組44例,且篩查時病情活動(表現為膝關節休息痛和/或走平路痛和/或上下樓痛)。在研究基線前至少12周的整個研究期間,要求患者使用穩定劑量的硫酸氨基葡萄糖(每次0.628,每天3次),且耐受性好。排除標準主要包括:(1)以前接受過其他研究藥物的OA患者；(2)合并滑膜炎關節腔積液的OA患者；(3)有嚴重的伴發疾病如消化道潰瘍病史,心、肺、肝、腎、血液、內分泌系統病變及病史者；(4)同時存在其他風濕性疾病的患者；(5)惡性腫瘤患者或有腫瘤史；(6)在首次給藥前4周內,接受過關節內,軟組織或肌肉內糖皮質類固醇注射者；(7)患者影響研究方案依從性或影響知情同意的精神病或精神病史者。

臨床試驗嚴格遵循赫爾辛基中人體醫學研究的倫理準則,研究方案通過本院倫理委員會審核批準。入選OA患者自愿簽署書面的知情同意書,篩查時如果患者正在服用硫酸氨基葡萄糖者可繼續服用,如正在服用非甾體抗炎藥物,不存在嚴重滑膜炎或關節腔積液者則停用1周時間。

1.2 研究設計和療程

本次臨床觀察為12周的安全性開發研究,治療組方案為:重視力學因素,采用患者教育加藥物治療相結合的方式,具體要求患者注意膝關節的充分休息,避免工作或生活中長時間的負重,如行走,上下樓,打太極拳時的半蹲運動等等,同時進行一定強度的股四頭肌肌力鍛煉,加服硫酸氨基葡萄糖(浙江海正藥業 國藥準字H20041316),每天3次,每次2粒；對照組方案為:不對患者進行膝關節保護的具體要求,每天3次,每次2粒硫酸氨基葡萄糖。在研究基線前和整個研究期間要求患者使用穩定劑量的硫酸氨基葡萄糖,且耐受性良好。接受一切相關的臨床評估,完成與研究有關的體檢,實驗室檢查和其他療效和安全性的相關評價。

1.3 療效評價指標

臨床療效評價指標包括患者自覺癥狀的評價(晨僵、膝關節休息痛、走平路痛、上下樓時痛),患者體征的評價(膝關節摩擦感或摩擦音,膝關節壓痛,膝關節腫大),醫生和患者的總體評價,疼痛目視模擬尺(VAS),紅細胞沉降率(ESR),C反應蛋白(CRP)水平,在整個研究期間,由相同評估者對患者進行評估,根據各指標的改善百分率進行綜合評估。

1.4 安全性評價指標

對全部患者進行安全評估,安全性評估涉及體檢,實驗室檢查和局部耐受性(側重股四頭肌肌力鍛煉對膝關節有無不良影響)發生在研究期間直至隨訪階段,記錄在病例報告表(CRF)。實驗室指標包括化學,血液分析,尿常規,肝腎功能,紅細胞沉降率(ESR),CRP,類風濕因子,抗核抗體(ANA),抗雙鏈DNA抗體等。

1.5 評價標準

1.5.1 患者評價標準 在完成12周治療后,對自身癥狀改善的總體評價,分為無改善,好轉,癥狀消失三級。

1.5.2 醫生評價標準 在完成12周治療后對患者癥狀問詢,體格檢查,綜合各種評價指標改善的總體印象,也分為無改善、好轉、癥狀消失三級。

1.6 統計學處理

所有數據均用SPSS 10.0統計軟件分析,計量資料以(±s)表示,計量資料的比較采用krutskal-wallis檢驗和(或)mann-whitney U檢驗,計數資料比較采用χ2檢驗,相關分析采用spearman相關分析,p＜0.05為差異有顯著性意義。

2 結果

2.1 一般情況

總共有96例OA患者同意后參加試驗篩選進入并完成治療,其中治療組52例,對照組44例,2組治療前人口學數據和既往接受OA治療情況比較差異無統計學意義,見表1。

表1 2組患者基線時人口學特征及既往接受治療情況[例(%),(±s)]

表1 2組患者基線時人口學特征及既往接受治療情況[例(%),(±s)]

組別 例數 年齡(歲) 性別 身高(cm) 身體質量(kg)女 男對照組 44 62±6 30 14 165±8 60±11治療組 52 60±8 36 16 166±8 64±9 p 0.868 0.852 0.927 0.824組別 例數 既往NSAIDS 既往糖皮質激素 既往用藥 既往非藥物治療對照組 44 42(95) 2(4.5) 4 8治療組 52 48(92) 3(5.7) 6 12 p 0.912 0.794 0.783 0.775

12周時評價治療的依從性,2組均為100%,2組患者治療持續時間均為12周。

2.2 療效分析

2.2.1 患者自覺癥狀和體征改善情況對照組與治療組的比較,結果表明患者治療組優于對照組,p＜0.05,有統計學意義,見表2。

表2 2組患者基線時與治療第12周時癥狀與體征的變化情況[例(%)]

2.2.2 在2組完成12周的治療時間后,醫生和患者總體評價疼痛目測模擬尺,ESR CRP的變化情況表明,治療組在前3項的比較有統計學意義,p＜0.05,見表3。

表3 2組完成治療后，醫生和患者總體評價及疼痛自測摸擬尺的比較[例(%)]

2.2.3 患者和醫生在完成12周后各自對治療效果的總體判斷也顯示治療組明顯高于對照組,p＜0.05,有統計學意義,見表4。

表4 2組完成治療后效果比較

2.3 不良反應

2組患者在12周的治療期間全部完成了治療,沒有1例出現嚴重的不良反應,治療組與對照組,有個別出現腹脹、腹瀉、便秘等,肝腎功能在正常范圍。各項指標沒有統計學意義。

3 討論

OA的病因目前尚不十分清楚,可能與衰老、外傷、炎癥、代謝和免疫等因素有關,確切的發病機制尚不清楚,但軟骨細胞外基質大分子物質膠原及蛋白多糖的異常降解在整個疾病發生,發展過程中至關重要。氨基葡萄糖等多種細胞外基質是維護軟骨功能正常工作的基本保證,通過體外補充硫酸氨基葡萄糖有利于骨關節炎中軟骨的修復,硫酸氨基葡萄糖作為目前治療OA的改善病情藥物之一,有一定的治療效果,特別對無并發嚴重滑膜炎的骨關節炎患者,隨治療時間的累積效果更佳,但是一味強調藥物的干預治療,忽視膝關節的物理保護是大多數非專科醫生容易不被重視的誤區,也是患者本身的誤區,甚至有時錯誤的認為是關節缺乏運動而鼓勵患者增加運動量,其結果加重了本身受損的關節軟骨,所以力學因素所引起的軟骨損傷應該引起足夠的重視。

本次臨床研究側重力學因素所引起的軟骨損傷,所選擇的病例大多數為輕度的骨關節炎患者,且無并發嚴重的滑膜炎,無關節腔大量積液,關節無腫大,皮膚溫度不高,所以藥物應用中沒有選擇非甾體抗炎藥物,只是運用改變病情的軟骨保護藥物-硫酸氨基葡萄糖,本次治療組與對照組都使用了等劑量,等療程的氨基葡萄糖治療12周,治療組特別強調了物理保護的關節休息和股四頭肌功能鍛煉。結果顯示治療組在患者的總體評價和醫生的總體評價上都顯著高于對照組,有統計學意義。

參考資料

[1] Wn Ys,Hn YY,yang RF,et al.The matrix metalloproteinases as pharmacological target in osteoarthritis;statins may be thera peutic benefit[J].Med hypotheses,2007,69:557～559.

[2] Abramson SB. Osteoarthritis Carli[J].age,2008,16(12):15～20.

[3] 中華醫學會骨科分會.骨關節炎診治指南(2007年版)[J].中華骨科雜志,2007,27:797～796.