血液回收與回輸技術在急診大出血手術中的應用

涂文劭 鄭曉春▲ 李榮鋼 陳江湖 陳清泉 陳秋莉 陳 琳

1.福建省立醫院麻醉科，福建福州 350001；2.福建醫科大學2009級檢驗系，福建福州 350004；3.武警8710部隊醫院，福建莆田 351133

血液回收與回輸技術在急診大出血手術中的應用

涂文劭1鄭曉春1▲李榮鋼1陳江湖1陳清泉2陳秋莉2陳 琳3

1.福建省立醫院麻醉科，福建福州 350001；2.福建醫科大學2009級檢驗系，福建福州 350004；3.武警8710部隊醫院，福建莆田 351133

目的 探討自體血液回收與回輸技術在急診大出血手術中臨床應用的效果。 方法 選擇本院2011年1月～2012年5月急診大出血的患者中，采用國產ZITI-3000型血液回收機（北京京精醫療設備公司生產）行血液回收與回輸的患者30例，其中回收血量超過800 mL的患者進行血液清洗，同時監測患者入室時、血液回輸前及血液回輸后、出室時的 SBP、DBP、MBP、HR、SPO2、RBC、Hb、HCT、PT、APTT 值。 結果 每位患者回收血量平均為 1 910 mL，總回輸血量平均為678 mL，所有行血液回收的病例中，除1例患者因下腔靜脈破裂血管縫合困難造成短時間大量出血發生失血性休克死亡外，其他患者血液經洗滌回輸后生命體征均有明顯改善，術后血紅蛋白較入室時明顯提高。所有搶救成功的患者均未發生多臟器功能障礙，且未見輸血相關并發癥。 結論ZITI-3000型血液回收儀可安全有效的應用于急診大出血手術的患者，并且顯著減少術中血液的丟失，以及降低輸血相關并發癥發生率。

血液回收；輸血；自體；手術

據統計，近年來創傷急救手術中32.6%～59.5%的患者死于失血性休克[1]，急診大出血的患者中，常因出血量大、出血速度快、行交叉配血、備血耗時長而延誤了搶救的最佳時機，甚至因血容量嚴重不足而出現多器官功能障礙，延長患者在病房、ICU停留的時間，增加患者的住院費用，更嚴重的可導致患者的死亡，而大量輸異體血，則可使輸血相關并發癥的概率增加，同時也增加患者的凝血功能障礙。福建省急救中心自2011年1月～2012年5月接收的急診大出血患者中，采用ZITI-3000型血液回收機進行血液回收的患者30例，結果表明，采用此方法可顯著減少輸異體血液的概率，并顯著提高搶救的成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2012年5月本科接診30例急診大出血患者，男14例，女16例；年齡15～64歲，ASAⅢ～Ⅴ級，手術分類：脾破裂5例，肝破裂7例，外傷性骨折3例，顱腦外傷性出血2例，異位妊娠大出血13例，有12例患者出血量在2 000 mL以上，其中2例患者出血量大于4 000 mL，經洗滌后均及時回輸給患者。

1.2 麻醉方法

所有患者均選擇在氣管內插管行氣靜吸復合全身麻醉，麻醉誘導采用咪達唑侖（力月西，江蘇恩華藥業股份有限公司）0.04 mg/kg，鹽酸戊乙奎醚（長托寧，成都力思特制藥股份有限公司）0.01 mg/kg，丙泊酚（靜安，北京費森尤斯卡比醫藥公司）1～2 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業有限公司）0.5 μg/kg，順苯磺阿曲庫銨（NIMBEX，葛蘭素史克公司）0.15 mg/kg，術中維持采用1%七氟醚（喜保福寧，雅培制藥有限公司）吸入，丙泊酚、瑞芬太尼、順苯磺阿曲庫銨持續泵入，并根據生命體征情況調整泵注速度。

1.3 材料

采用國產ZITI-3000型血液回收機及一次性血液回收耗材（北京京精醫療設備公司生產）。

1.4 方法

在手術中使用ZITI-3000型血液回收機，利用負壓吸引將術野中出血吸入儲血器內，在回吸血液的同時，使用肝素鈉抗凝液（肝素25 000 IU∶500 mL乳酸鈉林格氏液），在儲血罐內以1∶5的比例與回收血液混合，產生抗凝作用，經過儲血器內多層過濾，然后進入回收罐內，經離心、凈化、清洗，將清洗液、抗凝劑、白細胞碎片等分流到一廢液袋中，清洗后濃縮紅細胞排入血袋內，直接回輸給患者。

1.5 監測及觀察指標

橈動脈穿刺置管監測收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP），并連續監測心率（HR）、心電圖、脈搏血氧飽和度（SpO2）。分別于入室時、回輸前、回輸后以及出室時采集靜脈血測定 RBC、Hb、HCT、PT、APTT。

1.6 統計學分析

2 結果

30例患者共回收濃縮紅細胞57 300 mL，平均每例回收原血（包括部分沖洗液）1 910 mL，最大回收量為4 500 mL，最少回收量為800 mL，經離心、凈化、清洗后獲得血細胞壓積平均為55%的濃縮紅細胞20 350 mL，折合正常血（血細胞壓積40%）27 981 mL，均在術中回輸給患者。雖然4例患者出血量大，速度快，由于使用血液回收機及時將失血洗滌后回輸給患者，補充血液，維持血壓正常，均順利完成手術，降低了異體血的輸入，避免輸血反應及術后并發癥，提高了搶救成功率，除1例患者因車禍外傷致下腔靜脈破裂術中短時間內難于行血管修復術導致死亡外，其余29例患者均康復出院。患者各時間點測定的生命體征變化情況見表1，分別于入室時、血液回輸前、回輸后以及出室時采集靜脈血測定 RBC、Hb、HCT、PT、APTT 的值見表 2。

表1 29例患者自體血回輸過程中循環指標變化（±s）

表1 29例患者自體血回輸過程中循環指標變化（±s）

注：與回輸前比較：*P<0.05

時間 HR（/min）SBP（mm Hg）MAP（mm Hg）DBP（mmHg）SpO2（%）入室時回輸前回輸后出室時105.7±12.2 103.3±11.3 87.5±12.6*86.6±10.2*89.5±9.2 88.3±7.2 102.±10.7*104.6±9.1*71.2±7.5 69.5±8.6 77.2±9.5*78.5±7.7*62.1±5.5 60.7±4.7 65.3±9.6 66.6±8.3 99.4±0.6 98.5±0.6 99.3±0.6 99.7±0.2

3 討論

由于血源緊張，醫療用血供需矛盾日趨突出，另外，輸異體血還可能傳染乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等[2]，大量實踐證實，自體血液回收回輸有突出優越性，在歐美等國家已被廣泛使用[3-4]。福建省急救中心擔負著福建省主要急診醫療救援工作。常見的急危重門急診創傷患者如車禍、工傷、刀刺傷以及異位妊娠等可因入手術室前大量出血出現失血性休克，甚至出現多器官功能障礙，嚴重影響患者的預后，而行交叉配血、備血耗時長則延誤了搶救的最佳時機，為解決血源問題和減少輸血所致傳染病，本科2011年1月～2012年5月收治的30例急危重大出血患者中大力推廣自體血液回收與回輸技術有特殊重要意義。通過29例大出血患者回輸血液后的生命體征（SBP、DBP、MAP、HR）與回輸前比較有明顯改善，Hb較回輸前明顯提高，并且康復出院，充分顯示出自體回收機在急診手術中的重要性。這29例患者回收血量占失血量58%以上，有效的減少了血液的丟失，避免了因血液供應不及時造成患者生命危險，為搶救爭取到寶貴的時間。通過29例成功行血液回收的患者，筆者總結經驗如下：

表2 29例行血液回收的患者血細胞數及凝血功能指標變化（±s）

表2 29例行血液回收的患者血細胞數及凝血功能指標變化（±s）

注：與回輸前比較：*P<0.05

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3.1 凝血功能障礙檢查與處理

在急門診大出血患者中，回收血液經洗滌回輸后，人們更多顧慮的是血液清洗過程中血小板、纖維蛋白原、凝血因子大量丟失以及肝素鈉抗凝液的使用導致術中、術后出現凝血功能障礙，有報道稱出血量在1 000 mL以上者，易引起血小板減少和纖維蛋白原降低，血液回收超過3 000 mL時易發生凝血障礙[5]，但也有研究表明雖然回收血中大部分血小板、纖維蛋白原和凝血因子被清除，只要體內部分凝血因子維持正常值30%，就能維持正常的凝血功能[6]，本研究中發現對術前及術中總失血量超過3 000 mL的患者行血液回收與回輸后其PT、APTT均較回輸前明顯延長，與李熹等[5]的研究結果一致，提示對總失血量超過3 000 mL的患者應根據相關凝血功能檢查指標適時補充凝血因子及纖維蛋白原，以免手術創面繼發性滲血造成術中止血困難以及術后不必要的血液丟失，同時也可能造成多臟器缺血缺氧性損害，降低搶救成功率。

3.2 低蛋白性水腫檢查與處理

在本研究中發現對于失血量超過2 000 mL以上的患者常出現眼瞼及頜面部水腫，主要原因可能是血液清洗過程中大量蛋白的丟失，以及術中晶體液的大量輸入造成低蛋白性水腫，故在具備相應檢測條件的情況下，可根據術中需要及時行急診生化全套檢查，并根據相應檢查結果補充白蛋白或新鮮冰凍血漿，在維持生命征相對穩定的狀況下也可適當的采取脫水利尿對癥處理，避免因多臟器水腫，尤其是腦水腫影響患者的預后。

3.3 完善術前相關檢查及準備，提高搶救成功率

1例患者因車禍外傷致下腔靜脈破裂短時間內難于行下腔靜脈縫合術，導致腹腔開放后大量血液涌出出現失血性休克繼而發生室顫，經心肺復蘇搶救30 min無效后家屬要求放棄進一步搶救治療。故術前在保證患者生命體征相對穩定的情況下，通過完善相關檢查以明確出血部位，采取相應的對癥治療及完善相應搶救措施可進一步提高搶救的成功率，并改善患者的預后。

3.4 注意術中操作，避免自體血液丟失及污染

術中發生1例患者因進血袋夾子忘記松開導致進血袋口崩裂，致血液丟失300 mL，并造成手術室污染，所以在行血液回收、清洗、回輸過程應保證各通道通暢，避免自體血液丟失及對醫務人員造成不必要的血源性傳播疾病。

3.5 術后感染的防治

采用負壓吸引行血液回收的過程中可造成大量空氣進入到儲血罐內以及血液可能受到來自于術野的污染，有可能出現術后感染等并發癥，故術后可根據需要及時使用廣譜抗生素預防感染。

3.6 蘇醒期寒戰反應的防治

對術前及術中出血量大、手術時間長的患者，麻醉蘇醒后容易出現寒戰反應，其主要原因包括：（1）手術室溫度低，術中未采取適當的保溫措施；（2）輸入大量未經加溫的晶體和膠體液或冷的懸浮紅細胞；（3）手術創面熱量的喪失以及采用大量未經加溫的沖洗液沖洗體腔，尤其是行胸腹腔手術的患者，其體溫降低更為明顯；另外行全身麻醉手術的患者因術中寒戰反應被抑制，患者體溫可隨外界溫度變化而變化。麻醉蘇醒后寒戰反應不僅增加患者不適感，同時也使全身耗氧量明顯增加，代謝率增高，也增加了心腦血管意外的發生率，所以對于術前及術中失血量多，手術時間長的患者，應注意采取適當的保溫措施，如采用加溫毯術中保溫，對液體及血液進行加溫后輸入，使用溫水沖洗胸腹腔，必要時可給予曲馬多等藥物對癥處理。

[1]劉良明，胡沛紅.嚴重創傷休克的液體復蘇新進展[J].中國危重病急救醫學，2003，15：314-316.

[2]高折彥.自身輸血[M].北京：人民軍醫出版社，1997：16-21.

[3]CataldiS，BruderN，DufourH，etal.Intraoperativeautologousbloodtransfusion in intracranial surgery[J].Neurosurgery，1997，40（4）：69-71.

[4]Smith LA，Barker DF，Burns RP.Aut0transfusi0n utilization in abdominal trauma[J].Am Surg，1997，14（6）：63.

[5]李熹，徐湘盛，胡敏，等.血液回收機在急診大出血手術中的臨床應用觀察[J].東南國防醫藥，2008，10（4）：264-266.

[6]陳方祥，劉懷瓊，葛衡江.體腔血自體回輸與凝血纖溶功能的變化[J].中華麻醉學雜志，1998，18（2）：82-83.

The application of blood recovery and retrieval technology in emergency bleeding surgery

TU Wenshao1ZHENG Xiaochun1▲LI Ronggang1CHEN Jianghu1CHEN Qingquan2CHEN Qiuli2CHEN Lin3
1.Department of Anesthesiology,Fujian Provincial Hospital,Fujian Province,Fuzhou 350001,China;2.Fujian Medical University,Laboratory Department of 2009 Grade,Fujian Province,Fuzhou 350004,China;3.Armed Police 8710 troops Hospital,Fujian Province,Putian 351133,China

Objective To observe the effect of blood recovery and retrieval technology by using ZITI-3000 Autologous Blood Recovery System in emergency bleeding surgery.Methods Thirty patients undergoing emergency bleeding surgery was enrolled using ZITI-3000 Autologous Blood Recovery System from January 2011 to May 2012,the blood was cleaned for the recovery of blood more than 800 mL,the SBP,DBP,MBP,HR,SPO2,RBC,Hb and HCT was dectected during the patients enter the operation room,before blood transfusion,after blood transfusion and the patients leave the operation room.Results Blood recovery average of each patient was 1 910 mL,the average total return of the amount of blood transfusion was 678 mL,exception of one patient was died in hemorrhagic shock due to the inferior vena cava rupture but difficulties to suture in short time,the other patients'vital signs and hemoglobin were improved significantly.All patients with successful treatment did not occur with multiple organ dysfunction and transfusion-related complications.Conclusion ZITI-3000 Autologous Blood Recovery System is very useful and efficacious for decrease loss of blood during operation and complications of homologus blood trasfusion.

Blood recovery;Blood transfusion;Autologous;Operation

R457.1

A

1674-4721（2012）11（a）-0021-03

福建省大學生創新性實驗計劃資助項目（No.201108）。

▲通訊作者

2012-07-30 本文編輯：魏玉坡）