靜脈藥癮者繼發(fā)敗血癥致腦出血1例

李玉嫻 范學軍

中南大學湘雅三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖南長沙 410013

靜脈藥癮者繼發(fā)敗血癥致腦出血1例

李玉嫻 范學軍▲

中南大學湘雅三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖南長沙 410013

靜脈藥癮；感染性心內(nèi)膜炎；腦膿腫；腦出血；脾膿腫

敗血癥和腦出血都是臨床常見病，但兩者同時存在的病例卻較罕見[1-9]，現(xiàn)將本院收治靜脈藥癮者繼發(fā)敗血癥致腦出血1例報道如下：

1 臨床資料

患者，曾某，男，37歲。因“反復(fù)發(fā)熱7 d，意識欠清2 d”于2011年9月20日入本院感染科。患者于2011年9月13日無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達39.7℃，伴有乏力感，不伴頭痛、頭昏，無咳嗽、咳痰、胸痛、胸悶，無腹痛、腹瀉等不適，在當?shù)卦\所輸液處理（具體不詳）后體溫下降至正常，之后反復(fù)發(fā)熱，仍行輸液治療。2011年9月18日患者開始出現(xiàn)意識欠清，伴有反應(yīng)遲鈍，無四肢抽搐，為求進一步診治遂至本院就診，門診以“發(fā)熱查因”收入感染科。發(fā)病以來，患者精神睡眠欠佳，食欲下降，大小便正常，體重無明顯變化。個人史、家族史無特殊。入院查體：體溫38.6℃，心率100/min，呼吸22/min，血壓100/55 mm Hg，意識欠清，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，回答問題基本正確。全身皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及，未見皮疹。雙肺呼吸音清，未聞及啰音，無胸膜摩擦音。心律齊，無雜音。肝區(qū)有叩痛。神經(jīng)系統(tǒng)查體：意識欠清，反應(yīng)遲鈍，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約3 mm，對光反射靈敏，頸抗無，四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)腱反射正常、對稱，步態(tài)正常。病理征（-），腦膜刺激癥（-）。

實驗室檢查（9 月 20 日），血常規(guī)：白細胞（WBC）19.27×109/L，中性粒細胞百分比（N%）91.3%，血紅蛋白（Hb）95 g/L，余正常。尿常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)、結(jié)核抗體：正常。紅細胞沉降率：28 mm/hr。C-反應(yīng)蛋白13.17 mg/dL。肝功能：白蛋白22.5 U/L，球蛋白42.3 g/L，白球蛋白比值0.5，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶24 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶66 U/L，余基本正常。腎功能：尿素 20.16 mmol/l，肌酐 176 μmol/L，尿酸 535 umol/L。心肌酶學：肌酸激酶1425 U/L，乳酸脫氫酶426 U/L，a-羥丁酸脫氫酶395 U/L，肌酸激酶同工酶1 296.5 U/L，提示心肌損傷。病毒全套：風疹病毒IgG抗體：弱陽性（＋－）。胸片：左側(cè)胸膜肥厚粘連。腹部B超：肝大，肝實質(zhì)彌漫性病變。膽囊充盈差。肝門區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)可見。顱腦CT：腦內(nèi)多發(fā)低密度灶，性質(zhì)待定（圖1）。根據(jù)血常規(guī)、ESR、CRP，患者發(fā)熱，入院后體溫進一步升高至39.0℃，提示感染，合并意識障礙，結(jié)合顱腦CT以上結(jié)果，考慮存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染可能，予以頭孢甲肟2.0 g bid+氟氯西林1.0 g q8h抗炎、利巴韋林0.5 g qd+阿昔洛韋0.5 g q8h抗病毒治療。

9月21日，體溫36.6～37.3℃完善腰穿：壓力為180 mmH2O，顏色清亮。腦脊液常規(guī)：白細胞數(shù)20×106/L，細胞總數(shù)240×106/L余正常；腦脊液生化、結(jié)核抗體、培養(yǎng)均正常。

9月22日，體溫36.2～36.6℃；完善骨穿，骨髓培養(yǎng)示：金黃色葡萄球菌感染。血涂片+G染色（陰性）。血培養(yǎng)示：金黃色葡萄球菌感染。患者診斷為敗血癥明確，感染源尚不明確，患者肝功能顯示天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶稍有偏高，治療上將頭孢甲肟2.0 g由bid改為q8h。

9月23日，體溫36.9～37.6℃，輸血四項：乙肝表面抗原陽性，乙肝表面抗體（陰性），乙肝e抗原可疑，乙肝e抗體（陰性），乙肝核心抗體可疑；丙型肝炎抗體測定（Anti-HCV）陽性，艾滋病初篩（陰性），梅毒螺旋體特異性抗體測定（陰性），提示存在病毒性肝炎；復(fù)查血常規(guī)：白細胞19×109/L，中性粒細胞百分比84%，血紅蛋白98 g/L，血象較前減低，提示感染有好轉(zhuǎn)趨勢；心肌酶學示：肌酸激酶166 U/L，乳酸脫氫酶351 U/L，a-羥丁酸脫氫酶316 U/L，肌酸激酶同工酶7 U/L，提示心肌損傷較前減輕；腎功能：尿素15.1 mmol/L，肌酐 147 μmol/L，尿酸 576 μmol/L，較前好轉(zhuǎn)；頭部 MRI示：腦內(nèi)多發(fā)、散在異常信號灶及異常液化改變：考慮多為顱內(nèi)感染；右側(cè)額葉、雙側(cè)小腦區(qū)及雙側(cè)半卵圓中心部分腦皮層水腫，腦炎所致可能（圖2）。血象示白細胞及中性粒細胞仍較高，應(yīng)加強抗G+菌治療，停用頭孢甲肟，改為頭孢呋辛抗炎，加用胸腺肽增強免疫；停用氟氯西林，改為左氧氟沙星注射液0.3 g qd靜滴抗炎。

9月25日，體溫36.3～37.4℃，C-125示：鐵蛋白 405.89ng/mL，Ca-125 55.27 KU/L，余基本正常。

9 月 27 日，體溫 36.5～39.0℃，血常規(guī)：白細胞 11.13×109/L，中性粒細胞百分比73.7%，血紅蛋白70 g/L，提示感染較前好轉(zhuǎn)。心肌酶學：乳酸脫氫酶268 U/L，a-羥丁酸脫氫酶225 U/L，提示心肌損傷較前進一步好轉(zhuǎn)。肝功能：總蛋白70.2 g/L，清蛋白24 U/L，球蛋白46.1 g/L，清、球蛋白比值0.5，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶17 U/L。腎功能：尿素4.81 mmol/L，余正常。肝功能、腎功能基本恢復(fù)正常。于15:00再次發(fā)熱，體溫為39℃，血象基本恢復(fù)正常，考慮為顱內(nèi)感染加重所致，治療上停用左氧及頭孢呋欣，改為萬古霉素1.0 g q8h+美羅培南1.0 g q8h抗炎，補充人血清蛋白注射液10 g加強營養(yǎng)。

9月28日，體溫38.4～39.5℃。復(fù)查腰穿：壓力為210mmH2O，腦脊液常規(guī)+三大染色：透明度（混濁），顏色（桔黃色），葡萄糖（0.75～1.25 mmol/L），潘迪氏實驗（陽性），白細胞分類，單核細胞15%，多核細胞85%，白細胞數(shù)3 030×106/L，細胞總數(shù)23030×106/L，三大染色正常；腦脊液生化：葡萄糖0.86 mmol/L，總蛋白861 mg/L，氯化物正常；腦脊液細菌培養(yǎng)+藥敏：無菌生長。復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白68 g/L，考慮為感染導致的全身大量消耗所致，余正常。患者神志障礙較前加深，復(fù)查顱腦CT：右側(cè)枕葉出血并腦室積血。雙側(cè)額、頂葉低密度灶較前明顯，左側(cè)小腦區(qū)低密度灶大致同前（圖3）。

9月29日轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科，查體：體溫38.7℃。心率96/min，呼吸20/min，神志清楚，反應(yīng)遲鈍，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約3 mm，對光反射靈敏，頸抗，四肢肌力肌張力正常，雙側(cè)腱反射正常、對稱，病理征未引出。診斷為：1化膿性腦膜腦炎，2腦出血（枕葉，破入腦室），3金黃色葡萄球菌敗血癥。反復(fù)追問病史既往有靜脈藥癮史，考慮存在HIV感染，感染性心內(nèi)膜炎可能，治療上繼續(xù)予以萬古霉素1.0 g q8h+美羅培南1.0 g q8h抗感染，阿昔洛韋0.5 g q12h抗病毒，甘露醇脫水降顱壓等對癥支持治療。

9月30日，體溫36.5～38.1℃。血常規(guī)：血紅蛋白67 g/L。腰穿：壓力250 mm H2O，黃色微混；腦脊液常規(guī)+三大染色：葡萄糖（1.1～1.75 mmol/L），潘迪氏實驗（陽性），白細胞分類，單核細胞35%，多核細胞65%，白細胞數(shù)80×106/L，細胞總數(shù)860×106/L，余正常；腦脊液生化：葡萄糖 1.71 mmol/L，總蛋白682 mg/L。腦脊液細菌、真菌培養(yǎng)+藥敏：無菌生長。輸血前檢查：丙型肝炎抗體測定（陽性），乙肝表面抗原（陽性）。

10月3日，體溫36.9～37.7℃心臟彩超：主動脈瓣膜贅生物（左冠瓣+無冠瓣），左房增大，主動脈瓣膜中度返流，二尖瓣、肺動脈瓣輕度返流。感染性心內(nèi)膜炎診斷明確。

10月4日，體溫36.5～36.9℃。床旁心電圖：正常。心肌酶學、肌鈣蛋白：正常。BNP示5 653 pg/mL。

10月5日，體溫36.5～36.9℃。患者夜間出現(xiàn)胸悶，考慮為感染性心內(nèi)膜炎與金黃色葡萄球菌外毒素所致心力衰竭可能。繼續(xù)予以萬古霉素、美羅培南抗炎，甘露醇、甘油果糖脫水降顱壓等對癥支持治療。

10月6日，體溫36.5～37.0℃。血培養(yǎng)：無菌生長；BNP示6 386.04 pg/mL，提示心力衰竭較前加重，予以小劑量利尿劑減輕心力衰竭癥狀。

10月10日，體溫正常。血常規(guī)：血紅蛋白74 g/L余正常。腰穿：壓力為140 mm，無色清亮。腦脊液常規(guī)+三大染色：葡萄糖 2.6 mmol/L，白細胞數(shù) 10×106/L，細胞總數(shù) 30×106/L，余正常；腦脊液生化：總蛋白368 mg/L，余正常。腦脊液細菌培養(yǎng)+藥敏：無菌生長。

10 月 14 日，體溫正常。肺部 CT（平掃+增強）：（1）肺部感染、雙側(cè)少量胸腔積液；（2）脾臟多發(fā)結(jié)節(jié)，脾臟膿腫可能。頭部CT（平掃+增強）：（1）雙側(cè)額頂葉多發(fā)水腫灶，考慮顱內(nèi)感染（可疑膿腫形成）；（2）右枕葉血腫及右側(cè)側(cè)腦室積血較前吸收好轉(zhuǎn)（圖4）；患者未再發(fā)熱，停用美羅培南，改為左氧氟沙星注射液0.2 g bid抗炎。

10月16日，夜間咳嗽頻繁、為粉紅色痰、量較前增多，夜間不能平臥，考慮心力衰竭所致，間斷予以利尿劑。

10月19日，血培養(yǎng)+藥敏：無菌生長。

10月24日，頭部CT平掃+增強：右側(cè)枕葉出血較前明顯吸收，腦室積血較前明顯吸收，腦室積血較前基本吸收。雙側(cè)額、頂葉低密度灶較前明顯，左側(cè)小腦區(qū)低密度灶較前好轉(zhuǎn)（圖 5）。

10月26日，患者全身播散性感染剛控制，治療上預(yù)將萬古霉素由1.0 g tid改為bid，患者及其家屬要求回當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療，予以出院。

2 討論

患者為長期靜脈藥癮者，以發(fā)熱、意識改變起病。病程分為以下3階段：（1）長期靜脈藥癮導致抵抗力低下，高度耐藥金黃色葡萄球菌敗血癥形成。（2）敗血癥導致全身包括心肝脾腦多發(fā)膿腫形成，感染性心內(nèi)膜炎導致病原菌栓子反復(fù)隨動脈血播散進一步加重全身腦膿腫，以至感染遷延不愈。③腦膿腫導致腦出血。

近年報道金黃色葡萄球菌感染不斷增加，金黃色葡萄球菌感染主要見于靜脈藥癮、免疫力低下，營養(yǎng)不良者。其主要的特點是：（1）可發(fā)生于任何人群，臨床表現(xiàn)無特異性；（2）對抗生素易耐藥性，遷延不愈，容易誤診、復(fù)發(fā)；（3）可引起彌漫性血管內(nèi)凝血、感染性休克及心源性休克；（4）多發(fā)生遷徙性病灶或膿腫，并發(fā)癥多且復(fù)雜[10]。

由于敗血癥腦膿腫導致腦出血病例報道較少，腦膿腫合并出血確切的發(fā)病機制以及二者之間的關(guān)系尚不能確定[3]。本例腦出血可能為以下原因引起：（1）敗血癥所致的腦循環(huán)障礙。因嚴重感染時，腦血管痙攣，腦缺氧，酸中毒，進而血管擴張、充血、出血[10]；（2）細菌栓子形成，栓塞血管，引起血管局部缺血，血管壞死，破裂出血[10]；（3）腦膿腫炎癥反應(yīng)期細菌直接侵害周圍血管所致[6，11]；（4）在腦炎期階段，炎癥中央部位的腦組織已經(jīng)壞死，臨近的血管增生，此時由于腦水腫和腦膿腫占位效應(yīng)使顱內(nèi)壓增高，后者可使炎癥區(qū)腦組織新生的、薄壁的血管發(fā)生移位、扭曲，扭曲的新生血管就容易破裂出血進入阻力減低的壞死腦組織內(nèi)[3，5，8，9]。

該病例表明：嚴重的敗血癥在有效的抗生素治療下仍有可能出現(xiàn)急性腦出血。由此可以得出以下教訓：（1）金黃色葡萄球菌敗血癥抗菌療效應(yīng)足，在臨床癥狀消失、血常規(guī)正常時，仍應(yīng)堅持抗菌治療2～4周。本病例正是由于初次發(fā)熱時當?shù)蒯t(yī)院就診時未予以正規(guī)抗菌治療，且療程不夠，以至于感染復(fù)發(fā)、加重；（2）在藥敏結(jié)果之前宜用降階梯療法：根據(jù)當?shù)丶毦鷮W流行病學和藥敏資料選擇最適合的廣譜抗生素，將感染迅速控制。根據(jù)金黃色葡萄球菌感染的特點，在治療過程中應(yīng)該定期做藥敏試驗，并根據(jù)藥敏結(jié)果及時調(diào)整抗生素的使用；（3）抗感染治療的同時加強營養(yǎng)支持，維持電解質(zhì)平衡；（4）將顱內(nèi)壓維持正常的同時，注意腦微循環(huán)障礙的預(yù)防，防止腦出血。

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R743

B

1674-4721（2012）11（a）-0148-03

李玉嫻（1986-），碩士，主要從事腦血管病研究。現(xiàn)就讀于中南大學湘雅三醫(yī)院。

▲通訊作者

2012-06-26 本文編輯：魏玉坡）