腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)下靶控靜脈麻醉在老年患者ERCP中的應(yīng)用

鄭勝宇 傅祖健

（1 福州市第二醫(yī)院麻醉科，福建 福州 350007；2 福州市第一醫(yī)院消化內(nèi)科，福建 福州 350009）

腦電雙頻指數(shù)（BIS）可以監(jiān)測(cè)患者麻醉中的鎮(zhèn)靜深度，具有較高的特異度和靈敏度[1]。老年患者常有潛在或合并心肺疾病。在表面麻醉下的ERCP中易在檢查過(guò)程中，常有強(qiáng)烈惡心、嗆咳、咽喉和腹部疼痛，甚至不能配合檢查，并引起血壓升高、心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥。老年患者兇險(xiǎn)更大，嚴(yán)重時(shí)可能危及患者的生命安全[2]。2010年以來(lái)我們對(duì)部分ERCP術(shù)的老年患者采用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靜脈麻醉，效果滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年至2011年擇期行ERCP患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡65～88歲，性別不限，隨機(jī)分為兩組：咽喉表面麻醉（A組）、靜脈麻醉組（B組），兩組患者一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)BP、HR、SpO2、BIS變化比較

1.2 麻醉方法

檢查前均禁飲4h、禁食8h，入室后開(kāi)啟靜脈通路，給予復(fù)方林格氏液500mL靜脈滴注，并緩慢靜注山莨菪堿0.2mg/kg。常規(guī)監(jiān)測(cè)三導(dǎo)心電圖、脈搏 （HR）、氧飽和度（SpO2）、自動(dòng)無(wú)創(chuàng)血壓（BP）測(cè)量?jī)x及腦電雙頻指數(shù)（BIS）。矚患者側(cè)臥位或俯臥頭右側(cè)位，保持呼吸道通暢。鼻導(dǎo)管吸氧3～4L/min。A組以噴霧器1%丁卡因噴咽喉部三次，含口腔1min以上，吞咽使患者口腔、舌根、咽喉部充分表麻后開(kāi)始進(jìn)鏡。B組，設(shè)定丙泊酚效應(yīng)室靶濃度為4.0μg/mL，瑞芬太尼效應(yīng)室靶濃度為1.5ng /mL，靶控輸注泵顯示二者效應(yīng)室濃度達(dá)目標(biāo)濃度、患者睫毛反射消失且BIS在50左右時(shí)開(kāi)始進(jìn)鏡檢查，檢查結(jié)束時(shí)停止靶控輸注。

1.3 術(shù)中處理

檢查中BIS值＜50時(shí)，降低丙泊酚效應(yīng)靶濃度0.5mg/mL，當(dāng)出現(xiàn)嗆咳或體動(dòng)時(shí)，單次靜注丙泊酚20～30mg。當(dāng)血壓下降大于基礎(chǔ)值血壓30%或心律低于50次/分時(shí)予麻黃素5mg/次或阿托品0.2mg/次。檢查期間SpO2＜85%時(shí)，暫停檢查，輕托下額或面罩供氧SpO2＞95%后再繼續(xù)。

1.4 數(shù)據(jù)收集和處理

記錄開(kāi)始誘導(dǎo)前（T0基礎(chǔ)值）、進(jìn)鏡時(shí)（T1）、術(shù)中（術(shù)中任意三次取平均值）（T2）、術(shù)畢（T3）、蘇醒（T4）時(shí)的BP、HR 、SpO2、BIS值操作中的不良反應(yīng)（惡心嗆咳和心律失常）及患者的滿意度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)比較用t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 A組的T1、T2的SBP、DBP、HR與T0時(shí)點(diǎn)比較有顯著性差別（P＜0.05）；B組的T1、T2的SBP與T0時(shí)點(diǎn)比較有顯著性差別（P＜0.05），DBP、HR與T0時(shí)點(diǎn)比較有無(wú)差別（P＞0.05），且均在正常范圍內(nèi)。BIS監(jiān)測(cè)顯示B組在術(shù)中較好的鎮(zhèn)靜，T1、T2、T3與T0時(shí)點(diǎn)比較有顯著性差別（P＜0.05），A組各時(shí)點(diǎn)無(wú)變化（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 不良反應(yīng)與滿意度B組明顯好于A組（P＜0.05），B組無(wú)出現(xiàn)心律失常。見(jiàn)表3。

表3 不良反應(yīng)與滿意度

3 討 論

BIS是目前臨床廣泛應(yīng)用的麻醉鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)的可靠指標(biāo)，BIS的數(shù)值范圍是0～100。BIS值＞95 為清醒狀態(tài)，65～85 為鎮(zhèn)靜狀態(tài)，40～65 為全身麻醉覺(jué)醒抑制狀態(tài)，＜40 則為暴發(fā)抑制模式。BIS能較好的監(jiān)測(cè)大腦皮質(zhì)功能狀態(tài)極其變化，對(duì)預(yù)測(cè)患者體動(dòng)、術(shù)中知曉以及意識(shí)水平都具有一定的靈敏度，且與丙泊酚效應(yīng)濃度呈高度直線負(fù)相關(guān)[3]。所以，通過(guò)BIS監(jiān)測(cè)，在實(shí)施ERCP的麻醉中維持BIS在40～65值、患者無(wú)體動(dòng)、無(wú)知曉，也可以掌握丙泊酚的用量，使之更加精確。但在檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，我們觀察到BIS值的變化滯后于血壓、心率等指標(biāo)，有些患者意識(shí)處于足夠深度抑制狀態(tài)，但自主神經(jīng)反射已經(jīng)做出反應(yīng)，BIS值才逐步升高的現(xiàn)象。麻醉藥通過(guò)TCI可迅速靠近并達(dá)到預(yù)設(shè)濃度從而減少循環(huán)和呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)，使患者的循環(huán)和呼吸不因藥物濃度過(guò)度改變而波動(dòng)，可控性更強(qiáng)，用于老年人麻醉給藥更為安全。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[4,5]，結(jié)合老年人的生理藥理特點(diǎn)，本研究選擇丙泊酚效應(yīng)室靶濃度（4.0μg /mL），復(fù)合瑞芬太尼效應(yīng)室靶濃度1.5ng/mL 靶控輸注，行ERCP術(shù)的麻醉。由于靶控輸注是采用人群的平均藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)，在應(yīng)用于個(gè)體時(shí)，誤差可達(dá)30%[6]。因此根據(jù)術(shù)中及監(jiān)測(cè)數(shù)值的變化要適當(dāng)調(diào)整效應(yīng)室靶濃度。

ERCP的麻醉主要有：①表面麻醉，②表面麻醉清醒鎮(zhèn)靜③氣管插管全麻。氣管插管全麻術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后需復(fù)蘇拔管，不利于快速檢查，且機(jī)械控制呼吸有造成肺部損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)[7]。本次實(shí)驗(yàn)采用表面麻醉與靜脈全麻作為比較。A組開(kāi)始時(shí)（T1）及術(shù)中（T2）與術(shù)前（T0）比較血壓和心率都有一定升高，且術(shù)中還有心律失常的發(fā)生，主要是患者的緊張及疼痛不適刺激造成血中兒茶酚胺等物質(zhì)的釋放，造成血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，增加了對(duì)循環(huán)和心血管系統(tǒng)的影響，增大老年患者ERCP術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)；B組開(kāi)始時(shí)（T1）與術(shù)前（T0）比較血壓（SBP）及 SpO2有一定程度的下降，是由于丙泊酚對(duì)心血管一定的抑制所用所致的，與瑞芬太尼合用個(gè)別患者有一過(guò)性呼吸抑制，但SBP、DBP、HR、SpO2平均值均在正常范圍內(nèi)，無(wú)出現(xiàn)心律失常的不良事件，丙泊酚是廣泛應(yīng)用于臨床的靜脈麻醉藥，具有起效快、時(shí)效短、恢復(fù)迅速的特性，注意監(jiān)護(hù)及時(shí)處理較為安全。瑞芬太尼具有鎮(zhèn)痛效能強(qiáng)，超短的半衰期清除快，無(wú)蓄積，適合靶控輸注（TCI）給藥。雙靶控輸注用于老年人ERCP 術(shù)麻醉，對(duì)心血管系統(tǒng)及呼吸影響較小，術(shù)中有良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，清醒迅速，較為安全。

實(shí)際發(fā)現(xiàn)兩組患者滿意度有很大的區(qū)別。A組不良反應(yīng)多，特別是曾經(jīng)接受過(guò)靜脈麻醉行內(nèi)窺鏡檢查的患者，都要求再次使用靜脈麻醉。B組滿意率達(dá)100%。有數(shù)例擬行表面麻醉的患者因恐懼或不能耐受而要求改用靜脈麻醉。

總之在ERCP術(shù)中與術(shù)者密切配合，在BIS監(jiān)測(cè)下，丙泊酚與瑞芬太尼靶控輸注靜脈麻醉是安全有效的，對(duì)老年人、高血壓或心血管疾病的患者更為有利。

[1]Drummond JC.Monitoring depth of anesthesia:with emphasis on the application of the bispectral index and the middle latency auditory evoked response to the prevention of recall[J].Anesthesiology,2000,93(3):876-882.

[2]高元平,徐莉,王影琴,等.胃鏡檢查誘發(fā)心臟猝死一例[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2006,23(2): 93.

[3]何紹旋,張芝芳,胥建黨,等.腦電雙頻指數(shù)用于門(mén)診無(wú)癰內(nèi)鏡檢查的臨床研究[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2005,20(3):442-444.

[4]劉芳,徐志鵬,岳云,等.靶控輸注異丙酚意識(shí)消失時(shí)血漿和效應(yīng)室靶濃度的EC50與腦電雙頻普指數(shù)的關(guān)系——多中心大樣本臨床研究[J].中華麻醉學(xué)雜志,2007,27(4): 324-327.

[5]Haenggi M,Ypparila H,Takala J,et al.Measuring depth of sedation with auditory evoked potentials during controlledinfusion of propofol and remifentanil in healthy volunteers[J].Anesth Analg,2004,99(6): 1728-1736.

[6]Schttler J,Kloos S,Schwdden H,et al.Total,intravenous anaesthesia with porpofol and affentanil by computer-assisted infusion[J].Anaesthcsia,1988,43(5uppl): 2-7.

[7]Osborn IP,Cohen J,Soper RJ,et al.Laryngeal mask airway—a novel method of airway protection during ERCP: comparisonwith endotracheal intubation[J].Gastrointest Endosc,2002,56(1): 122-128.