256層螺旋CT肺動脈成像及重建技術對肺動脈栓塞的臨床應用價值

呂雙志 馮 湛 梁文杰

（浙江大學醫學院附屬第一醫院放射科，浙江 杭州 310003）

肺動脈栓塞（pulmonary embolism ，PE）是內源性或外源性栓子阻塞肺動脈和（或）其分支而引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征[1]。國外臨床肺動脈栓塞的漏診率可以達到70%，國內甚至可以達到80%以上[2]。PE發病早期正確的診斷及治療至關重要。螺旋CT肺動脈造影（CTPA）作為一種方便、快捷、有效的無創檢查技術廣泛應用于臨床，是肺動脈梗塞及早期診斷的重要依據。

1 材料與方法

1.1 收集資料

回顧分析我院自2011年10月至2011年12月臨床懷疑肺動脈栓塞行256層螺旋CT肺動脈造影的45例患者，其中陰性23例，陽性22例，陽性病例中男14例，女8例，年齡34～82歲。臨床表現的主要癥狀為：胸悶、胸痛、咳嗽、咯血等。

1.2 檢查方法

采用PHILIPS Brilliance 256層螺旋CT。患者取仰臥位，掃描范圍自肋膈角水平至胸廓開口。所有病例均使用MEDTAO STELLANT高壓雙筒注射器，選用非離子型對比劑碘比樂（370mg/mL）30mL，自正中肘靜脈以5mL/s速率注射，后以同等劑量同等速率注射生理鹽水30mL。掃描均使用人工智能觸發掃描技術，探測點定在右心房，設定觸發閾值為100HU。掃描參數：管電壓120KV，管電流200MAS，螺距0.915，掃描速度0.27s/r，層厚0.9mm，重建間隔0.5mm。

1.3 圖像重建

掃描所得薄層圖像傳送至PHILIPS EBW 4.5圖像工作站，應用多平面重組（MPR）、最大密度投影（MIP）以及容積再現（VR）等重建技術觀察肺動脈及分支。

1.4 圖像分析

所有圖像由兩名有經驗的放射科醫師經協商一致給出結果。數據使用SSPSS 15.0軟件包行χ2檢驗，設定P＜0.05為有統計學差異。

2 結 果

2.1 肺動脈栓塞分型

45例患者中22例診斷為肺動脈栓塞，肺部感染7例，胸腔積液7例，肺動脈高壓9例，肺部分膨脹不全9例。

CT直接征象為增強CT掃描顯示肺動脈內完全或部分充盈缺損。22例肺動脈栓塞患者共發現栓子321支，按照栓子在血管內的位置，可以將病變大致分為4型[3]。①中心型栓子82支，影像表現為血管中心有充盈缺損；②偏心型栓子102支，影像表現為血管的某一側有充盈缺損；③附壁型栓子35支，影像表現為血管中心充盈對比劑但周邊充盈缺損；④完全閉塞102支，影像表現為血管截斷影。處理技術對栓子的檢出數見表1，MIP、VR對栓子的顯示效果不及MPR，差異有統計學意義（P=0.043）。CT間接征象：胸腔積液7例；肺動脈高壓9例。

表1

2.2 溶栓治療后效果

22例確診為PE患者中有5例經溶栓治療后復查CTPA，其中2例患者栓子基本消失，臨床癥狀消失。3例患者栓子不同程度縮小，肺動脈基本通暢或管徑較前增寬。

3 討 論

肺動脈栓塞屬第三位常見心血管疾病，影像學檢查是肺動脈栓塞的主要檢查手段：胸部X線平片、插管式肺動脈造影、螺旋CT肺動脈造影、核素肺灌注及肺通氣掃描。普通的胸部X線平片敏感性與特異性較低[4]，即使胸部X線平片顯示正常仍不能排除肺動脈栓塞[5]。而插管式肺動脈造影，雖可以直接顯示肺動脈栓塞的部位，還能觀察肺循環的血流情況[6]，但屬于創傷性檢查，有一定的并發癥和病死率，不能作為常規篩選性檢查。核素肺灌注及肺通氣掃描可以觀察栓塞部位的局限性灌注缺損，而通氣顯像無缺損。診斷肺栓塞敏感性高，但是特異性低，確診率低[7]，不能作為肺動脈栓塞的首選檢查。而CTPA對肺栓塞診斷的特異度和靈敏度均在90%以上，對肺動脈干栓塞的診斷，特異度和靈敏度可達100%[8]，現已普遍被認同為是肺栓塞早期診斷首選檢查。

3.1 256層螺旋CT的技術優勢

256層螺旋CT明顯提高了二維及三維圖像的質量。本次采用的后處理技術包括MPR、MIP、VR，通過比較，MPR能從各個層面直觀的觀察血管腔內的造影劑充盈情況，清楚的顯示栓子所在的部位、形態以及管腔的狹窄程度。22例患者MPR共發現栓子321支，檢出數量遠遠多于MIP和VR。MIP圖像很接近傳統的血管造影圖像，因此優勢在于顯示栓子的大小、形態以及管腔的狹窄，本次MIP共發現栓子283支，少于MPR； VR圖像立體感強并且可以觀察肺動脈干的全貌、血管狹窄的部位，直觀的顯示各分支血管的空間解剖關系。但VR對亞段肺動脈顯示較差，本次分析顯示栓子僅117支，低于MPR和MIP。在臨床診斷工作中，應將三種重建方法結合起來分析。

3.2 256層螺旋CT肺動脈成像存在的不足

特定的情況下，256層螺旋CT肺動脈成像也會存在一些假陽性現象：①心臟運動偽影，容易導致肺段動脈的假性充盈缺損；②呼吸偽影，某些患者屏氣困難，配合較差，容易導致呼吸運動偽影；③部分容積效應，肺動脈走行方向（斜行或橫行）容易導致部分容積效應影響診斷。充分利用橫軸位及各種后處理技術可以減少假陽性的發生。

3.3 預后隨訪

確診為PE的患者應及時進行抗凝溶栓治療，利用CTPA跟蹤治療進程和判斷治療效果。根據CTPA提示若栓子縮小或消失則效果好應繼續治療，若變化不大或者加重，應及時調整治療方案。本次5例病例治療后復查CTPA，栓子均消失或縮小。

4 結 論

綜上所述，256層螺旋CT因其更加先進的技術優勢，可以及時診斷和跟蹤治療肺動脈栓塞，已經成為肺動脈栓塞首選檢查；在顯示肺動脈栓賽的各種后處理技術中，以MPR的顯示效果最佳。

[1]李玉林.病理學[M].7版.人民衛生出版社出版,2007.

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