腦梗死繼發出血性轉化的CT/MRI的動態特征分析

黃新銳 段 超

（湖北省羅田縣人民醫院影像科，湖北 羅田 438600）

腦梗死繼發出血性轉化（hemorrhagic transformation，HT）指的是缺血性腦梗死的梗死區繼發的出血。HT的發生與腦梗死急性期的溶栓治療原則相矛盾，破壞了溶栓治療的療效與安全性，使病情惡化甚至導致死亡[1]。這一現象引起國內外神經科學學者的廣泛關注。我們回顧了192例HT患者及其CT/MRI的動態變化特征，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入2009年10月1日至2011年9月30日在我院神經內科住院HT患者192例。入選病例滿足一下條件：①發病時間≤7d，并有臨床和CT/MRI檢查證據；②符合1995年中華醫學會神經科學會第四屆全國腦血管病學術會議所制定的診斷標準；③沒有嚴重的肝腎功能不全和明顯的凝血障礙。其中男女分別是126例和66例，平均年齡為（55.4±5.7）歲；123例患者伴有高血壓病史，約占64.1%，62例伴有心臟病史，約占32.3%。

1.2 方法

所有入選患者均采用東芝Aquilion 64排CT/西門子AvantoMRI檢測，確診后兩個月內每周復查1次，同時檢查神經功能缺損評分（NDS）。CT分型如表1所示。

表1 CT分型

1.3 治療與轉歸

經臨床和CT/MRI確診為HT后，就把溶栓、抗血小板聚集，抗纖、抗凝等藥物停止，并根據患者的個體情況，適當給予保護腦、脫水等處理，據NDS的動態變化進行評分。

1.4 統計學方法

采用SPSS 15.0軟件處理資料，計量資料NDS比較采用t檢驗，P＜0.05有統計學意義。

2 結 果

2.1 臨床癥狀變化

入選192例患者中有60例出現頭痛惡心，意識模糊，癱瘓加重等臨床癥狀加重現象，最終死亡4例，占2.1%。加重后生存的56例和未加重132例NDS比較如表2。

表2 NDS（±s）比較

表2 NDS（±s）比較

加重 無明顯加重 加重 無明顯加重出血前 21.0±3.5 19.0±3.1 發病30d 5.0±1.3 7.0±1.1出血時 26.0±2.1 17.0±2.9 發病60d 7.0±1.5 8.0±1.3 t 2.452 1.978 t 2.364 2.351 P ＜0.05 ＞0.05 P ＞0.05 ＞0.05

出現加重患者出血前NDS比出血時NDS程度明顯要輕；而無明顯加重患者出血前和出血時沒有明顯變化；并且發病后30d、60d，加重患者和無明顯加重患者的NDS均無統計學意義。

表3 梗死面積和CT/MRI結果

2.2 CT/MRI檢查結果

如表3、表4。

表4 梗死面積與梗死部位（%）

出血后1周內有39例出現轉化，占20.3%，1～2周內有89例，占46.3%，2～3周內有64例，占33.3%。大部分患者在1～2個月內能夠完全吸收外出血。

3 討 論

根據本組結果顯示，出血性腦梗死一般不使病情惡化，有血腫形成但占梗死面積＜30%的腦實質出血，雖使病情惡化，但并不影響預后；如果血腫占位較大，大于梗死面積的30%，則導致病情惡化，預后不好。本組中出現加重和加重不明顯的都在1～2個月恢復，恢復程度統計學無意義。

有報道稱，梗死面積與HT的發生有密切的聯系，梗死面積與發生HT的概率成正相關。由于廣泛的腦水腫，如果梗死面積超過同側大腦半球50%都會合并出血。因梗死區的小血管被廣泛的腦水腫壓迫，導致血液瘀滯，但兩周后水腫消退，側支循環開放，小血管即可重新灌注。由于長時間的缺血缺氧，導致梗死灶片狀出血或小點狀出血。腔隙性梗死很少發生繼發出血，因其體積小，很少發生再灌注。

由于皮質梗死大多發生在較大動脈，容易再通，有豐富的側支循環，所以比皮質下梗死更易發生HT。本組中大面積梗死、中面積梗死和小面積梗死分別占57.85%、31.2%和10.9%，提示HT與大面積梗死有密切關系。皮質出血由于其動脈的緩和血壓作用，多形成斑點或片狀出血[2]；而皮質下動脈多為終末支，側支又少，梗死部位不易出血。

腦梗死早期即出現嚴重的神經功能障礙、CT見低密度影等提示HT危險信號，應當予以重視；發病4hCT示大片低密度影，易早期出現HT。HT多發生在梗死后的1～2周內，臨床應當密切觀察，積極防治。

總之，大面積的皮質梗死，特別是梗死后血管再通和梗死周邊側支循環開放，與HT的發生有重要的聯系，同時，高血壓和推遲溶栓可能會促進HT的發生[3]。及早識別潛在HT患者，掌控腦梗死溶栓指標，控制血壓對減少HT的發生有重要意義。

[1]Copin JC,Gasche Y. Effect of the duration of middle cerebral artery occlusion on the risk of hemorrhagic transformation after tissue plasminogen activator injection in rats[J].Brain Res,2008,1243(3):161-166.

[2]陳瑩,季曉琳.29例出血性腦梗死臨床危險因素分析[J].福建醫藥雜志,2003,25(1):115-116.

[3]李海龍,齊有才,宋秀紅.出血性腦梗死的CT表現特征及分型[J].醫學影像學雜志,2005,7(4):339-340.