妊娠期糖尿病的早期篩查干預對妊娠結局的影響

周燕 陳良灣 黃平 鄺小玲 曾昭珊 莫兆君

妊娠期糖尿病(GDM)指妊娠期間首次發生、發現的糖代謝異常。GDM對母兒健康均有較大影響［1］，我院對產前檢查并分娩的所有孕婦進行妊娠期糖尿病(GDM)的篩查并予早期心理、飲食及藥物干預，將不同孕期篩查出的GDM妊娠結局進行對比，以降低母體并發癥及圍生兒患病率和死亡率。

1 資料與方法

1.1 對象 對2008年1月至2010年12月在我院門診建卡于孕24周開始做糖尿病篩查試驗(GCT)者901例，年齡25～42歲，其中初產婦733例，經產婦168例。孕24～28周335例，孕29～34周301例，孕35周以上265例。根據篩查出GDM、糖耐量異常的孕周將上述孕婦分為3組，即孕24～28周早期干預組17例，孕29～34周中期干預組26例，≥35周晚期干預及未治組20例，3組的一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法 按1985年第2屆GDM國際研討會推薦的GCT方法，即將葡萄糖粉50 g溶于200 mL水中，5 min內服完，其后1h測血糖值≥7.8 mmol/L者為糖篩查異常，于次日作75 g葡萄糖耐量試驗(OGTT)，以第6版《婦產科學》GDM的判定標準，在4次血糖值中有兩次分別達到5.6，10.3，8.6，6.7 mmol/L即可診斷GDM。僅一項高于正常值診斷糖耐量異常(IGT)。高危因素:有糖尿病家族史者;有流產、早產、死胎、死產等不良分娩史者;有巨大兒分娩史者;肥胖孕婦，體重≥90kg，或體重超過標準體重20%者;本次妊娠胎兒巨大，羊水過多者;孕婦有糖尿病三多癥狀者;經常發生癤腫、毛囊炎、生殖道霉菌感染者;空腹檢查尿糖陽性但首次GCT為陰性者在32～34周重復做OGTT。血糖測定采用葡萄糖氧化酶法。

1.3 干預方法

1.3.1 飲食控制方法 診斷GDM后，飲食控制方法［2］為:每日攝入總熱量:孕20周前為標準體重(DBW)=(身高-105)×30+150;孕20周后DBW×30+350。其中碳水化合物占60%;蛋白質20%;脂肪占20%。每餐分配方案早、中、晚3餐各占總熱量的10%、30%、30%，早、中、晚3餐點心各占總熱量的5%、10%、10%。孕前體重正常的婦女整個孕期體重增長控制在10～12 kg，孕前肥胖的婦女整個孕期體重增長控制在8～10 kg，飲食控制是否合適需要進行血糖及尿酮體的監測。

1.3.2 心理干預 對孕婦和家屬進行健康宣教，向患者深入淺出地解釋病因、損害因果和預防措施。GDM一經確診即對孕婦和家屬進行心理干預，既要使患者了解GDM對孕婦、胎兒和新生兒的影響，又要認識到良好的血糖控制可預防母嬰并發癥的發生;與家屬共同協作幫助患者減輕心理負擔，鼓勵其正確對待疾病，定期產前檢查，積極主動配合醫生做好檢查和治療。干預方式有語言教育，每周設健康俱樂部進行講課及解答;文字教育，提供報刊雜志及宣傳手冊;播放錄像帶及針對個體的教育和指導。

1.3.3 運動干預 每日散步或中等量體力運動30 min，最好每日3次，餐后休息0.5 h，1 h后運動，每分鐘行走120步。

1.3.4 胰島素治療 對經上述干預措施血糖下降不顯著者，1周后空腹血糖值≥5.6 mnol/L，餐后2 h血糖值≥6.7 mno l/L者入院給予胰島素治療。

1.4 統計學方法 用SPSS軟件進行均數t檢驗、χ2檢驗、Fisher確切概率法進行統計分析。

2 結果

2.1 GCT、OGTT檢查的孕周與GDM、IGT的關系 901例孕婦中篩查出GDM 63例，發病率為7.0%。有高危因素者32例，占GDM的50.1%。二次篩查98例，篩查出GDM 3例，占有高危因素的9.4%。空腹血糖正常，GCT篩查異常，OGTT確診的GDM33例，占GDM的52.41%。見表1。

2.2 GDM不同孕期干預母兒并發癥比較 見表2。

表1 GCT、OGTT檢查的孕周與GDM、IGT的關系(例，%)

表2 GDM不同孕期干預母嬰并發癥比較(例，%)

2.3 各組應用胰島素治療的比率 晚期干預及未治組應用胰島素治療的孕婦較早、中期干預組明顯增加，差異有統計學意義(P＜0.05)。早期及中期干預組僅采用非藥物治療使血糖控制在正常水平的比率分別為76.4%(13/17)及73.0%(19/26)，較晚期干預及未治組40.0%(8/20)明顯減少，差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.4 3組發生GDM情況 早期干預組、中期干預組、晚期干預及未治組中分別有1、3、5例糖耐量異常者最終發展GDM，其發病率為16.7%(9/54)，與孕期糖尿病GDM發病率7.2%比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

3.1 早期篩查、診斷GDM的意義 GDM一般發生在妊娠中期，主要是孕婦碳水化合物代謝和胰島素敏感性改變所致。抗胰島素分泌的高峰在24～28周，此期易檢出GDM，是孕婦GDM篩查最適宜的時間，對有高危因素的孕婦可在早期進行，以便早期診斷及治療。臨床上絕大數的GDM和GIGT的孕婦多無任何癥狀和體征，一旦出現癥狀，對母嬰也形成危害［3］。國外許多文獻認為:未治療的GDM母體并發癥明顯增加，且圍生兒患病率主要與治療早晚有關［2，4］，本文結果也證明了早期篩查、診斷、干預GDM會降低孕產婦的并發癥及圍生兒的患病率。本文發現，空腹血糖正常，GCT篩查異常，行OGTT確診的GDM者33例，占GDM的52.4%。Sunsaneev ithayakul等［5］發現有GDM高危因素者GDM 的發病率為6.2%，無高危因素者GDM的發病率為2.5%。說明單憑空腹血糖篩查GDM，許多GDM均會被漏診，對GCT異常者，應通過OGTT確診。故GCT應對所有孕婦常規進行，否則也易出現漏診。本文糖耐量異常最終發展為GDM者為16.7%，較常規篩查出的GDM要高，故一旦篩查出糖耐量異常應按GDM處耐量異常應按GDM處理，以降低GDM的發病率。GCT陰性，有高危因素者二次篩查98例，篩查出GDM3例，占有高危因素的9.4%。說明對首次篩查陰性者，二次篩查可進一步降低GDM的漏診率。

3.2 積極的精神、飲食、運動治療可以降低胰島素的使用率目前認為:飲食控制及使用胰島素仍是治療GDM的主要方法。Thompson等［2］在對150例GDM患者的治療中，當空腹血糖＞5.8 mmol/L時給予胰島素治療，31%使用了胰島素。本文早期干預組及中期干預組經嚴格的精神、飲食、運動干預，胰島素的使用率僅為20.8%及23.1%，而對于≥35周的晚期干預及未治組，由于患者對GDM不認識，對其重視不夠，不配合治療，或入院時即已診斷GDM者胰島素的使用率高達61.1%。韓玲等［6］的研究認為，健康教育可減少或推遲GDM的發生，預防糖代謝紊亂，可有效預防母嬰并發癥的發生。

3.3 妊娠期糖尿病的早期篩查干預對GDM的早期診斷及防治有積極的作用，從而可以達到降低母嬰并發癥的發生及降低醫療費用，是目前診斷及預防妊娠期糖尿病的相對較好篩查方法，值得臨床推廣應用。

［1］李麗敏.妊娠期糖尿病對母嬰結局的影響.當代醫學，2010，16(16):31-32.

［2］Thompson DM，Danserequ J，GreedM，et al.Tight glucose controlresults in normal perinatal outcom e in 150 patients with gestat ionald iabetes.ObstetGynecol，1994，83(3):362-366.

［3］馮小靜，周衛衛.妊娠期糖耐量受損80例臨床分析.中國實用婦產科雜志，2003，19(5):295.

［4］Jensen DM，Beck-NielsenH，Westergaard JG，et al.The clin icalim pact of gestational diabetes mellitus.Lakartidningen，2000，97(8):840-845.

［5］Sunsaneevithayakul P，Boriboohirun sarn D，Su tanthavibul A，etal.Risk factor-based selective screening program for gestationald iab etesmellitus in Siriraj hospital result from clinical practicegu ideline.JM edA ssoc Tha，i，2003，86(8):708-714.

［6］韓玲，黃茜，黃丹，等.妊娠期健康教育及糖篩查與妊娠期糖尿病的關系.廣西醫學，2003，25(4):602-604.