妊娠期糖尿病的早期篩查干預(yù)對妊娠結(jié)局的影響

周燕 陳良灣 黃平 鄺小玲 曾昭珊 莫兆君

妊娠期糖尿病(GDM)指妊娠期間首次發(fā)生、發(fā)現(xiàn)的糖代謝異常。GDM對母兒健康均有較大影響［1］，我院對產(chǎn)前檢查并分娩的所有孕婦進行妊娠期糖尿病(GDM)的篩查并予早期心理、飲食及藥物干預(yù)，將不同孕期篩查出的GDM妊娠結(jié)局進行對比，以降低母體并發(fā)癥及圍生兒患病率和死亡率。

1 資料與方法

1.1 對象 對2008年1月至2010年12月在我院門診建卡于孕24周開始做糖尿病篩查試驗(GCT)者901例，年齡25～42歲，其中初產(chǎn)婦733例，經(jīng)產(chǎn)婦168例。孕24～28周335例，孕29～34周301例，孕35周以上265例。根據(jù)篩查出GDM、糖耐量異常的孕周將上述孕婦分為3組，即孕24～28周早期干預(yù)組17例，孕29～34周中期干預(yù)組26例，≥35周晚期干預(yù)及未治組20例，3組的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 按1985年第2屆GDM國際研討會推薦的GCT方法，即將葡萄糖粉50 g溶于200 mL水中，5 min內(nèi)服完，其后1h測血糖值≥7.8 mmol/L者為糖篩查異常，于次日作75 g葡萄糖耐量試驗(OGTT)，以第6版《婦產(chǎn)科學(xué)》GDM的判定標(biāo)準(zhǔn)，在4次血糖值中有兩次分別達到5.6，10.3，8.6，6.7 mmol/L即可診斷GDM。僅一項高于正常值診斷糖耐量異常(IGT)。高危因素:有糖尿病家族史者;有流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)等不良分娩史者;有巨大兒分娩史者;肥胖孕婦，體重≥90kg，或體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重20%者;本次妊娠胎兒巨大，羊水過多者;孕婦有糖尿病三多癥狀者;經(jīng)常發(fā)生癤腫、毛囊炎、生殖道霉菌感染者;空腹檢查尿糖陽性但首次GCT為陰性者在32～34周重復(fù)做OGTT。血糖測定采用葡萄糖氧化酶法。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 飲食控制方法 診斷GDM后，飲食控制方法［2］為:每日攝入總熱量:孕20周前為標(biāo)準(zhǔn)體重(DBW)=(身高-105)×30+150;孕20周后DBW×30+350。其中碳水化合物占60%;蛋白質(zhì)20%;脂肪占20%。每餐分配方案早、中、晚3餐各占總熱量的10%、30%、30%，早、中、晚3餐點心各占總熱量的5%、10%、10%。孕前體重正常的婦女整個孕期體重增長控制在10～12 kg，孕前肥胖的婦女整個孕期體重增長控制在8～10 kg，飲食控制是否合適需要進行血糖及尿酮體的監(jiān)測。

1.3.2 心理干預(yù) 對孕婦和家屬進行健康宣教，向患者深入淺出地解釋病因、損害因果和預(yù)防措施。GDM一經(jīng)確診即對孕婦和家屬進行心理干預(yù)，既要使患者了解GDM對孕婦、胎兒和新生兒的影響，又要認(rèn)識到良好的血糖控制可預(yù)防母嬰并發(fā)癥的發(fā)生;與家屬共同協(xié)作幫助患者減輕心理負(fù)擔(dān)，鼓勵其正確對待疾病，定期產(chǎn)前檢查，積極主動配合醫(yī)生做好檢查和治療。干預(yù)方式有語言教育，每周設(shè)健康俱樂部進行講課及解答;文字教育，提供報刊雜志及宣傳手冊;播放錄像帶及針對個體的教育和指導(dǎo)。

1.3.3 運動干預(yù) 每日散步或中等量體力運動30 min，最好每日3次，餐后休息0.5 h，1 h后運動，每分鐘行走120步。

1.3.4 胰島素治療 對經(jīng)上述干預(yù)措施血糖下降不顯著者，1周后空腹血糖值≥5.6 mnol/L，餐后2 h血糖值≥6.7 mno l/L者入院給予胰島素治療。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS軟件進行均數(shù)t檢驗、χ2檢驗、Fisher確切概率法進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 GCT、OGTT檢查的孕周與GDM、IGT的關(guān)系 901例孕婦中篩查出GDM 63例，發(fā)病率為7.0%。有高危因素者32例，占GDM的50.1%。二次篩查98例，篩查出GDM 3例，占有高危因素的9.4%。空腹血糖正常，GCT篩查異常，OGTT確診的GDM33例，占GDM的52.41%。見表1。

2.2 GDM不同孕期干預(yù)母兒并發(fā)癥比較 見表2。

表1 GCT、OGTT檢查的孕周與GDM、IGT的關(guān)系(例，%)

表2 GDM不同孕期干預(yù)母嬰并發(fā)癥比較(例，%)

2.3 各組應(yīng)用胰島素治療的比率 晚期干預(yù)及未治組應(yīng)用胰島素治療的孕婦較早、中期干預(yù)組明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。早期及中期干預(yù)組僅采用非藥物治療使血糖控制在正常水平的比率分別為76.4%(13/17)及73.0%(19/26)，較晚期干預(yù)及未治組40.0%(8/20)明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.4 3組發(fā)生GDM情況 早期干預(yù)組、中期干預(yù)組、晚期干預(yù)及未治組中分別有1、3、5例糖耐量異常者最終發(fā)展GDM，其發(fā)病率為16.7%(9/54)，與孕期糖尿病GDM發(fā)病率7.2%比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

3.1 早期篩查、診斷GDM的意義 GDM一般發(fā)生在妊娠中期，主要是孕婦碳水化合物代謝和胰島素敏感性改變所致。抗胰島素分泌的高峰在24～28周，此期易檢出GDM，是孕婦GDM篩查最適宜的時間，對有高危因素的孕婦可在早期進行，以便早期診斷及治療。臨床上絕大數(shù)的GDM和GIGT的孕婦多無任何癥狀和體征，一旦出現(xiàn)癥狀，對母嬰也形成危害［3］。國外許多文獻認(rèn)為:未治療的GDM母體并發(fā)癥明顯增加，且圍生兒患病率主要與治療早晚有關(guān)［2，4］，本文結(jié)果也證明了早期篩查、診斷、干預(yù)GDM會降低孕產(chǎn)婦的并發(fā)癥及圍生兒的患病率。本文發(fā)現(xiàn)，空腹血糖正常，GCT篩查異常，行OGTT確診的GDM者33例，占GDM的52.4%。Sunsaneev ithayakul等［5］發(fā)現(xiàn)有GDM高危因素者GDM 的發(fā)病率為6.2%，無高危因素者GDM的發(fā)病率為2.5%。說明單憑空腹血糖篩查GDM，許多GDM均會被漏診，對GCT異常者，應(yīng)通過OGTT確診。故GCT應(yīng)對所有孕婦常規(guī)進行，否則也易出現(xiàn)漏診。本文糖耐量異常最終發(fā)展為GDM者為16.7%，較常規(guī)篩查出的GDM要高，故一旦篩查出糖耐量異常應(yīng)按GDM處耐量異常應(yīng)按GDM處理，以降低GDM的發(fā)病率。GCT陰性，有高危因素者二次篩查98例，篩查出GDM3例，占有高危因素的9.4%。說明對首次篩查陰性者，二次篩查可進一步降低GDM的漏診率。

3.2 積極的精神、飲食、運動治療可以降低胰島素的使用率目前認(rèn)為:飲食控制及使用胰島素仍是治療GDM的主要方法。Thompson等［2］在對150例GDM患者的治療中，當(dāng)空腹血糖＞5.8 mmol/L時給予胰島素治療，31%使用了胰島素。本文早期干預(yù)組及中期干預(yù)組經(jīng)嚴(yán)格的精神、飲食、運動干預(yù)，胰島素的使用率僅為20.8%及23.1%，而對于≥35周的晚期干預(yù)及未治組，由于患者對GDM不認(rèn)識，對其重視不夠，不配合治療，或入院時即已診斷GDM者胰島素的使用率高達61.1%。韓玲等［6］的研究認(rèn)為，健康教育可減少或推遲GDM的發(fā)生，預(yù)防糖代謝紊亂，可有效預(yù)防母嬰并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 妊娠期糖尿病的早期篩查干預(yù)對GDM的早期診斷及防治有積極的作用，從而可以達到降低母嬰并發(fā)癥的發(fā)生及降低醫(yī)療費用，是目前診斷及預(yù)防妊娠期糖尿病的相對較好篩查方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］李麗敏.妊娠期糖尿病對母嬰結(jié)局的影響.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16(16):31-32.

［2］Thompson DM，Danserequ J，GreedM，et al.Tight glucose controlresults in normal perinatal outcom e in 150 patients with gestat ionald iabetes.ObstetGynecol，1994，83(3):362-366.

［3］馮小靜，周衛(wèi)衛(wèi).妊娠期糖耐量受損80例臨床分析.中國實用婦產(chǎn)科雜志，2003，19(5):295.

［4］Jensen DM，Beck-NielsenH，Westergaard JG，et al.The clin icalim pact of gestational diabetes mellitus.Lakartidningen，2000，97(8):840-845.

［5］Sunsaneevithayakul P，Boriboohirun sarn D，Su tanthavibul A，etal.Risk factor-based selective screening program for gestationald iab etesmellitus in Siriraj hospital result from clinical practicegu ideline.JM edA ssoc Tha，i，2003，86(8):708-714.

［6］韓玲，黃茜，黃丹，等.妊娠期健康教育及糖篩查與妊娠期糖尿病的關(guān)系.廣西醫(yī)學(xué)，2003，25(4):602-604.