肱骨近端三部分、四部分骨折的手術治療

丁勇 劉殿鵬 孟憲志

肱骨近端骨折多發生在老年患者，其發生率與老年骨質疏松呈明顯正相關［1］。對于Neer三、四部分骨折采用保守治療效果差，宜外科手術治療。我院2007年8月至2010年8月共50例肱骨近端三部分、四部分骨折，肱骨近端鎖定鋼板固定26例，人工肱骨頭置換24例。對兩組進行對比研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 肱骨近端骨折鎖定鋼板組26例，男11例，女15例，平均年齡67.5歲。肱骨近端骨折人工肱骨頭置換組24例，男10例，女14例，平均年齡69.1歲。根據Neer分型，Neer三部分骨折:鎖定組16例，置換組10例;Neer四部分骨折:鎖定組10例，置換組14例。隨訪時間17～30月，平均21.3個月。

1.2 治療方法

1.2.1 肱骨近端骨折鎖定鋼板治療 取仰臥位，麻醉成功后，取肩關節前上內側入路。直視下行牽引、外展、旋轉等方法行手法復位。術中盡量恢復肱骨頭后傾角及肱骨頭盂肱關節面完整，復位后于肱骨近端外側放置鎖定鋼板，鎖定螺釘固定。

1.2.2 肱骨近端骨折人工肱骨頭置換治療 取仰臥位，麻醉成功后，采用Thompson入路，清除血腫、游離骨塊、游離肱骨頭。假體試模測量并標記截骨面，盡可能保留肱骨近端骨折處骨組織，截骨線與肱骨干縱軸呈30°。擴大髓腔至合適大小，臨時復位大、小結節以確定假體高度，選擇合適假體并復位，檢查截骨高度、后傾角、肱骨頭大小是否合適，植入匹配假體，注意后傾角的保持直至骨水泥硬化。

1.3 統計學方法 采用SPSS 13.0統計學軟件進行統計學分析，計量資料用均數±標準差(±s)表示，采用 t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

兩組患者一般情況差異無統計學意義(P＞0.05)(見表1)，兩組手術及住院情況之間差異無統計學意義(P＞0.05)(見表2)，兩組患者之間術后隨訪Constant評分比較(見表3):兩組之間疼痛緩解程度、肌力情況無統計學差異(P＞0.05)，在關節活動度及日常活動方面，置換組明顯優于鎖定組(P＜0.05)。對于Neer三部分骨折的治療無論是鎖定鋼板固定還是人工肱骨頭置換，術后的肩關節功能隨訪Constant評分［2］顯示差異無統計學意義(P＞0.05);對于Neer四部分骨折的治療，術后的肩關節功能隨訪Constant評分結果顯示:置換組明顯優于鎖定組(P＜0.05)(見表4)。

表1 兩組患者的一般情況(±s)

表1 兩組患者的一般情況(±s)

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表2 兩組患者手術及住院情況(±s)

表2 兩組患者手術及住院情況(±s)

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表3 兩組患者術后隨訪Constant評分(±s)

表3 兩組患者術后隨訪Constant評分(±s)

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表4 兩組患者術后隨訪Constant評分比價(±s)

表4 兩組患者術后隨訪Constant評分比價(±s)

鎖定組 置換組P 61.2±5.9 72.7±5.8 ＜0.001 63.6±4.6 62.4±3.8 0.096四部分骨折(例)三部分骨折(例)

3 討論

肱骨近端復雜骨折的患者多患有骨質疏松，骨折呈粉碎性，造成螺釘固定困難，內固定把持力下降，螺釘松動鋼板移位［3］。肱骨近端鎖定鋼板與傳統鋼板相比，其在復位時不要求骨折端大面積暴露，間接復位骨折，減少骨折端血運破壞，最大限度減少肱骨頭壞死幾率。肱骨近端鎖定鋼板既可以保持肱骨縱向力線，又可以通過鋼板近端膨大區和加壓螺釘恢復肱骨頭橫徑［4］。肱骨近端鎖定鋼板雖具有以上優勢，但在骨質疏松情況下，仍然會出現內固定失效的情況。從表4中可見，對于肱骨近端Neer三部分骨折的治療，無論是鎖定鋼板固定還是人工肱骨頭置換，術后的肩關節功能隨訪顯示并無統計學差別;對于肱骨近端Neer四部分骨折治療時，經術后肩關節功能隨訪顯示，人工肱骨頭置換組明顯優于鎖定鋼板治療組。目前Kralinger等認為，人工肱骨頭置換治療復雜肱骨近端骨折的適應證:①肱骨近端四部分及四部分骨折脫位。②肱骨解剖頸骨折及肱骨頭劈裂骨折。③肱骨頭壓縮骨折范圍＞40%。④骨折粉碎且合并嚴重骨質疏松的三部分骨折或合并脫位［5］。Robinson等主張一期早期關節置換，因為陳舊性的骨折，由于大量瘢痕形成，造成正常解剖結構紊亂，而且肱骨大小結節吸收或者識別困難，會增加肩袖重建難度［6］。

綜上所述，人工肱骨頭置換是治療老年肱骨近端Neer四部分骨折的有效治療方法。

［1］Bruce H.Zirana，Ramsey C.Kinneya，Wade R.Smithb，etal.Submuscular plating of the humerus:An emerging technique J Injury，2010，41(10):1047-1052.

［2］Eric T.Ricchetti，William J.Warrender，Joseph A.Abbound.Use of locking plates in the treatment of proximal humerus fracturesJJournal of Shouder and Elbow Surgery，2010，19(suppl2):66-75.

［3］王曉旭，劉玨.鋼板內固定和髓內釘固定治療肱骨干骨折的系統評價.中國矯形外科雜志，2011，(12):974-977.

［4］Philippe Clavert，Philippe Adam，et al.Pitfalls and complications with locking plate for proximal humerus fracture J Journal of Shoulder and Elbow Surgery June，2010，19(4):489-494.

［5］Per Olerud，Leif Ahrengart，et al.Hemiarthroplasty versus nonoperative treatment of displaced 4-part proximal humeral fractures in elderly patients:a randomized controlled trial J Journal of Shoulder and Elbow Surgery October，2011，20(7):1025-1033.

［6］Robinson，C Michael BMed，et al.The Plate-Joystick Technique to Reduce Proximal Humeral Fractures and Nonunions With a Varus Deformity Through the Extended Deltoid-Splitting Approach J Journal of Orthopaedic Trauma October，2011，25(10):634-640.