恩替卡韋聯合來氟米特治療乙肝病毒相關性腎炎的療效

李淑娟

乙型肝炎病毒相關性腎炎(hepatitis B related glomerulonephritis，簡稱HBV相關腎炎)是常見的繼發性腎小球疾病，臨床治療較為棘手。傳統的治療方法通常采用免疫抑制劑(如強的松)及細胞毒藥物，但療效欠佳。我院自2008年6月至2010年12月采用恩替卡韋聯合來氟米特治療乙肝病毒相關性腎炎20例，取得了良好的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組乙肝病毒相關性腎炎20例，其中男13例，女7例;年齡18～55歲，平均(28.5±10.8)歲，均符合乙肝病毒相關性腎炎制定標準［1］:①血清HBV抗原陽性。②患腎小球腎炎，并除外狼瘡性腎炎等繼發腎小球疾病。③腎切片上HBV找到抗原;其中③為必備條件。本組病例血清HBV標志物均陽性，其中12例HBsAg、HBeAg、HBcAb陽性，8例HBsAg、HBeAb、HBcAb陽性;20例 HBV-DNA均陽性。所有病例均行腎活檢，病理診斷為乙肝病毒相關性腎炎，其中11例為膜性腎病，4例膜增殖性腎小球腎炎，3例彌漫系膜增生性腎小球腎炎，2例IgA腎病。

1.2 治療方法 對所有患者采用恩替卡韋聯合霉酚酸酯治療乙肝病毒相關性腎炎:恩替卡韋(中美上海施貴寶制藥有限公司生產)0.5 mg/次，1次/d，療程共1年;同時口服來氟米特(蘇州長征-欣凱制藥有限公司生產)50 mg/d，3 d后改為維持劑量20 mg/d，完全緩解后減量至10 mg/d，療程共1年。觀察治療前后患者的臨床癥狀和體征，肝腎功能、HBVDNA、24h尿蛋白定量(UPO)等變化。

1.3 療效標準 顯效:治療后臨床癥狀和體征消失或明顯減輕，肝腎功能正常，HBV-DNA陰轉，尿蛋白較治療前減少50%;有效:臨床癥狀和體征有改善，肝腎功能基本正常，HBV-DNA定量較治療前下降2個數量級，尿蛋白較治療前減少50%;無效:治療后癥狀無變化甚至加重，肝腎功能、HBVDNA定量、尿蛋白無改善?？傆行蕿轱@效率加有效率。

1.4 統計學方法 使用SPSS 13.0對各項資料進行統計、分析，各項參數以均數±標準差(±s)表示，用 t檢驗，P ＜0.05為差異有統計學意義。

表1 患者治療前后實驗室檢查指標改變比較(±s)

表1 患者治療前后實驗室檢查指標改變比較(±s)

注:與治療前比較，ΔP＜0.05;*P＜0.01

組別 例數 ALT(U/L)ALB(g/L)Cr(umol/L)UPO(g/24h)20 85.8±19.6 26.4±5.9 94.2±31.7 5.1±1.6治療后6月 20 52.3±17.4Δ 31.6±6.1Δ 87.1±25.6 2.8±1.3Δ治療后1年 20 35.2±11.8* 36.5±4.3Δ 84.8±21.5Δ 1.2±0.5治療前*

2 結果

20例乙肝病毒相關性腎炎患者中顯效9例，占45.0%(11/20);有效6例，占30.0%(6/20);總有效率達75.0%;無效5例，占25.0%(5/20)。治療前后實驗室檢查參數變化見表1。

3 討論

乙型肝炎病毒相關性腎炎的發病機制目前尚不十分明確，長期以來主要集中于探討抗原抗體復合物沉積以及原位免疫復合物形成致病，免疫反應引起炎癥反應通過炎癥細胞及炎癥介質造成腎小球炎癥病變，形成蛋白尿、血尿、腎功能損害甚至纖維化。HBV感染者并發腎小球疾病常遷延不愈，預后較差，目前尚缺乏統一有效的治療方法，以往多采用糖皮質激素或環磷酰胺及硫唑嘌呤等免疫抑制劑治療，療效均不理想，且易誘發肝炎活動或因肝毒性患者難以耐受。

恩替卡韋為新一代的核苷類抗病毒藥物，廣泛用于治療乙型肝炎，其療效及安全性也得到一定的肯定。其作用靶點在HBV-DNA聚合酶和反轉錄酶，通過抑制該酶，從而抑制前基因組RNA逆轉錄復制HBV-DNA負鏈，進而抑制正鏈的合成，以阻斷HBV-DNA的裝配和延伸，目前認為其能夠有效地抑制HBV-DNA的復制，從根本上減輕或消除腎臟病理損害的原因［2］。來氟米特是一種嘧啶合成抑制藥，既能抑制嘧啶核苷酸的合成，又可以通過抑制酪氨酸磷酸化，進而抑制白細胞介素-2(IL-2)基因的啟動轉錄，從而抑制IL-2的產生，阻斷和減少炎癥介質生成，減輕炎癥反應;來氟米特還通過抑制Thl效應細胞的活化及調節Thl淋巴細胞向Th2淋巴細胞的分化而產生對T淋巴細胞增生的抑制作用，減少免疫復合物在腎小球內的沉積，已被廣泛用于治療原發性腎小球腎炎，研究發現其可明顯減輕蛋白尿，降低抗雙鏈DNA(dsDNA)抗體的水平。經腎臟活組織檢查證實可明顯減輕腎臟的炎性細胞浸潤，逆轉腎小球的病理改變，對應用其他免疫抑制劑治療無效的患者也有很好的療效，并可減少其他免疫抑制劑及激素的用量，而且肝腎毒副作用較?。?］。

本文采用恩替卡韋聯合來氟米特治療乙肝病毒相關性腎炎的總有效率達75.0%，能明顯改善24 h尿蛋白定量、血清白蛋白水平，因此，抗病毒藥物與免疫抑制劑聯合使用是治療乙肝病毒相關性腎炎的有效方法之一。

［1］王海燕.乙型肝炎病毒相關性腎炎.腎臟病學.第2版.北京:人民衛生出版社，1996:1077-1083.

［2］戴瑋瑋，吳衛鋒.恩替卡韋聯合霉酚酸酯治療乙肝病毒相關性腎炎的療效.中國生化藥物雜志，2008，29(6):411-412.

［3］陳祥賦，臧志偉，黃健，等.來氟米特聯合強的松治療乙肝病毒相關性腎炎的臨床研究.中外醫學研究，2010，8(19):40-41.