氯胺酮用于小兒術前超前鎮痛60例的觀察

邵素娟 鞠振紅 徐穎 佟征 呂金

我們通過術前肌內注射氯胺酮對小兒骶管嗎啡鎮痛作用的影響，探討超前鎮痛在小兒麻醉的有用性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASAI級的患兒60例，年齡(4.5±2.39)歲，體重(20.15 ±5.19)kg，手術時間不超過40 min，擇期行隱睪、鞘膜積液、雙側斜疝手術。術前禁食6～8 h。患兒隨機分2組。每組30例。

1.2 實驗步驟 麻醉前1組肌內注射氯胺酮1 ml/kg和2組肌內注射氯胺酮2 mg/kg。麻醉誘導:所有患兒入室開放靜脈，靜脈注入propfol 2 mg/kg。麻醉維持:propfol 10 mg/kg.h持續輸注，經面罩吸入七氟醚，術中6～8 ml/kg.h輸入乳酸林格氏鈉溶液。手術結束時進行骶管穿刺，注入0.5%多卡因加0.02 mg/kg嗎啡的混合液，容積為0.6 ml/kg。后觀察肛門松馳情況，如松馳骶管阻滯成功，不松馳骶管阻滯失敗，排除在研究之外。術后由另一不知情者行術后隨訪。

1.3 觀察指標 ①血壓、脈搏、脈搏血氧飽和度、麻醉時間、手術時間、IQ(肌內注射氯胺酮或鹽水至切皮時間)。②術后4h、8h、12h、24h疼痛情況用五臉譜視覺模擬評分進行評估，記錄各時點的血壓、脈搏、脈搏血氧飽和度。③惡心嘔吐、尿潴留等副作用。

2 結果

2.1 二組患兒的麻醉時間、手術時間、脈搏血氧飽和度、IQ(肌內注射氯胺酮或鹽水至切皮時間)無顯著差別(見表1)

表1 二組患兒一般情況(±s)

表1 二組患兒一般情況(±s)

注:組間比較P＞0.05

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2.2 二組患兒術后各時點VAS評分比較(見表2)1組與2組之間各時點VAS評分比較差異無顯著性。

2.3 副作用(見表3)術后1組皮膚搔癢有9例(45%)、2組有6例(40%)，二組之間差異無統計學意義。然而2組術后復視或古怪行為明顯高于1組，提示增加氯胺酮劑量的同時也增加了患兒術后精神方面的副作用。二組惡心嘔吐、尿潴留等副作用均未發生。

表2 術后各時點VAS的評分(±s)

表2 術后各時點VAS的評分(±s)

注:＊＊與1組2組比較P＜0.01

?

表3 各組患兒的副作用(例，%)

3 討論

小兒術后傷害性刺激的應激反應和情緒反應強烈，嚴重影響小兒術后早期恢復，因此需要對小兒進行術后鎮痛［2.3］。

嗎啡骶管內注入后通過作用于脊髓背根而產生明顯的鎮痛作用，但惡心嘔吐、尿潴留、皮膚搔癢發生率高。而且骶管麻醉雖能防止傷害性刺激的向心性傳導，而在預防中樞神經感化發生的方面，這種作用是不完全的，有必要輔助其他藥物［4］

氯胺酮是小兒麻醉較常使用的靜脈麻醉藥，具有良好鎮痛及“分離”麻醉效果，起效快，對呼吸影響小，用于小兒外科手術的麻醉，鎮痛效應較強。神經藥理學的研究表明，氯胺酮是N-甲基-D-門冬氨酸(NMDA)受體的非競爭性拮抗劑，可抑制選擇性NMDA受體激動劑誘發的神經元反應，氯胺酮還可能與阿片受體、乙酰膽堿受體相互作用而改變突觸傳遞，且可在初級傳入中樞脊髓背角水平抑制痛覺信息的傳遞［5］。氯胺酮用于術后鎮痛常出現精神癥狀，且與劑量有關。本實驗亦顯示當氯胺酮劑量增至2 mg/kg時，臨床效果增加有限，卻明顯增加了患兒術后精神方面的副作用。

惡心嘔吐、尿潴留、皮膚搔癢等均為嗎啡應用的合并癥。只有皮膚搔癢一項副作用，預先應用了托烷司酮為了減少嘔吐發生率。

總之，術前肌內注射氯胺酮1 mg/kg能增強骶管單次嗎啡的鎮痛效果，同時又減少了各自的副作用。

［1］李軍，陳秀俠，等.小兒骶管不同劑量氯胺酮超前注入用于術后鎮痛的臨床比較.徐州醫學院報，2002，22(1):22-25.

［2］孟凌新，崔健君.術后疼痛對小兒的危害及對策.遼寧醫學雜志，2001，15(4):178-180.

［3］倪家驤.小兒疼痛治療.中國疼痛醫學雜志，2001，(7):173.

［4］許鵬程，曾因明.氯胺酮在缺血性腦損傷中的應用.國外醫學麻醉與復蘇分冊，1995，16(6):349.

［5］杭黎華，邵東華，王洪.氯胺酮抑制瑞芬太尼術后痛覺過敏的量敏關系.中華麻醉學雜志，2009，29:780-781.