左卡尼汀對心力衰竭患者全血腦鈉尿肽及6 min步行試驗的影響

劉補尚 李麗娜 孟祥雁 貢郡利

慢性心力衰竭(chronic heart faliaure，CHF)是各種心血管疾病發展到后期的臨床癥狀群，其發病率高、預后差、五年存活率與惡性腫瘤相仿。盡管在過去的二十余年中，抑制神經體液因子藥物，如β-受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑的臨床應用使CHF患者的生存期和生活質量得到較大改善，但NYHA分級 Ⅲ、Ⅳ級患者的預后仍很差。尋求新的、有效的治療措施是目前CHF治療領域的難題和研究熱點。近年來，有些研究表明心肌能量代謝障礙是CHF的重要病理機制，調節心肌能量代謝有望成為治療CHF的新靶點［1］。脂肪酸β-氧化是正常心肌能量來源的最重要途徑，而左卡尼汀是脂肪酸β-氧化的必需輔助因子，它可使線粒體外脂肪酸轉運進入線粒體，經β-氧化提供能量。本文觀察了CHF患者補充外源性左卡尼汀的臨床療效，了解改善心肌能量代謝對CHF的治療意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2009年6月至2011年6月我科門診和住院患者，根據臨床表現、超聲心動圖證實左室射血分數(LVEF)≤50%確診的CHF患者60例，其中男36例，女24例，年齡43～78歲，平均(58±12)歲。基礎病因為缺血性心肌病(48例)和擴張型心肌病(12例)。入選病例均排除肺心病、心包炎與縮窄、嚴重肝腎功能不全、骨骼關節病運動障礙和惡性腫瘤。隨機分組前所有入選患者均充分合理應用心衰標準化治療藥物(利尿劑、腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制劑、β2受體阻滯劑、洋地黃制劑)，積極控制誘發因素2周以上，病情穩定，NYHA分級為Ⅱ～Ⅲ。隨機分組為對照組(n=30)和左卡尼汀組(n=30)。兩組患者年齡、性別、高血壓、高血脂、糖尿患者數及NYHA分級的構成比例經統計學檢驗，差異均無統計學意義，具有可比性。

1.2 治療方法 左卡尼汀組在標準化治療方案基礎上加用左卡尼汀2 g靜脈輸入，1次/d，連用14 d(左卡尼汀注射液為意大利Sigma-tau藥廠生產，進口注冊證號20080513)。治療結束后比較每組患者治療前后心率、血壓、NYHA分級、全血BNP濃度和6 min最大步行距離的變化及兩組間的變化差異。

1.3 全血腦鈉尿肽的測定 采用美國博適公司(Biosite?Incorporated)生產的免疫熒光檢測平臺，床旁采取所有受試者肘靜脈血5 ml，加入抗凝管(含EDTA)中，從中取250 ul全血一次性加樣于腦鈉尿肽(brain natriuretic peptide，BNP)測試板，15 min之內自動出檢測結果。

1.4 6 min步行距離的測定 讓受試者在長30 m的走廊內進行，行走時沿直線盡可能快速行走，避免快速轉身和走環形路線，試驗中醫生不干擾患者，不使用鼓勵性語言，結束時患者必須有不能走下去的感覺，6 min內走的最大距離即為步行距離。如果4次行走距離的差距小于10%，則以4次結果的平均值為準，否則再增加1次。終止標準:①心絞痛。②呼吸困難。③嚴重乏力。④出冷汗、顏面蒼白。⑤嚴重室性心律失常。⑥收縮壓≥180 mm Hg或舒張壓≥120 mm Hg或收縮壓下降20 mm Hg以上。

1.5 統計學方法 本文采用SPSS 12.0軟件統計，自身治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用t檢驗，P≤0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效比較 左卡尼汀組治療前后心率減慢，NYHA分級改善，BNP水平降低，6 min步行距離提高，差異均有統計學意義(P＜0.05)。與對照組相比，左卡尼汀組NYHA分級得到進一步改善，BNP水平進一步下降，6 min最大步行距離明顯提高(見表1)，均有統計學差異(P＜0.05)。

表1 兩組治療前后臨床療效比較(±s)

表1 兩組治療前后臨床療效比較(±s)

與本組治療前比較，*P＜0.05;與對照組同期比較，ΔP＜0.05。

左卡尼汀組(n=30)觀察指標 對照組(n=30)治療前 治療后 治療前 治療后心率(次/分鐘)78±6 76±6 80±7 74±6*收縮壓(mm Hg)130±10 126±12 130±13 128±10舒張壓(mm Hg)80±7 78±8 80±8 80±6 NYHA(Ⅱ/Ⅲ)20/10 22/8* 19/11 25/5*Δ BNP(pg/ml)532±94 305±68* 528±101 218±58*Δ 6 min步行距離(m)314±19 340±23* 310±18 368±22*Δ

2.2 不良反應 兩組治療前后患者的血常規、尿常規、血離子、肝腎功能無異常改變，無退出觀察者。

3 討論

隨著分子生物學的發展，近年來的一些研究發現，CHF發展過程中除了心肌結構的重塑外，心肌還存在能量代謝的重塑［2］。心肌能量代謝重塑是指心肌細胞脂肪和糖類等物質代謝紊亂引起心臟能量代謝途徑改變，導致細胞結構和功能異常的現象。脂肪酸是心肌細胞最主要的能量底物，提供60% ～90%的ATP。CHF時心肌細胞長期處于缺血、缺氧等病理狀態之下，脂肪酸β-氧化明顯受限，導致游離脂肪酸(free fatty accids，FFA)和脂酰輔酶 A(acyl-coenzyme A，AcylcoA)蓄積。高濃度的FFA和Acyl-coA可導致細胞內多種酶的活性抑制，如乙酰輔酶A羧化酶、腺嘌呤核苷酸轉位酶、丙酮酸脫氫酶等，誘導多種病理改變，加重心肌缺血缺氧，導致心功能惡化［3］。左卡尼汀是脂肪酸代謝的必需輔助因子，研究表明心衰患者無論心肌細胞內還是血漿中的左卡尼汀都明顯缺乏，且左卡尼汀缺乏水平與心衰嚴重度呈正相關［4］。本研究結果顯示，與現代CHF治療方案組相比，CHF患者補充外源性左卡尼汀治療能進一步改善NYHA分級，降低全血BNP水平，提高6 min最大步行距離，有進一步改善CHF患者生活質量和預后的療效。左卡尼汀是一種小分子的氨基酸衍生物，俗稱左旋肉堿，其基本作用是轉運長鏈脂肪酸通過線粒體內膜以使其參與β氧化，減少線粒體外FFA、Acyl-coA等有害物質的堆積;其次它能使線粒體內的長鏈Acyl-coA置換成長鏈脂酰卡尼汀，解除對腺苷核酸轉移酶和丙酮酸脫氫酶的抑制，恢復自由輔酶A水平，保證能量代謝順利進行。此外有研究證實左卡尼汀控制膜磷脂代謝膜相內循環反應中FFA的產生，具有穩定細胞膜的作用［5］。

本文結果顯示左卡尼汀不僅能使CHF患者心功能明顯改善，而且使CHF患者6 min最大步行距離明顯提高及全血BNP水平明顯下降。6 min步行試驗是一種亞極量運動試驗，是獨立的預測心力衰竭致殘率和死亡率的因子，可用于評價患者心臟儲備功能，評價藥物治療的療效。BNP是一種主要由心室肌合成和分泌的多肽類激素，其分泌主要由室壁張力進行調節，當心室容積擴大和壓力增高時，心室肌內BNP分泌增加，血中BNP水平隨之升高，其增高的程度與心衰的嚴重程度呈正相關，且BNP水平對慢性心衰預后具有強大的預測作用［6］。目前主張將BNP作為監測心力衰竭治療效果、指導用藥及判斷預后的一項生物學指標。成功降低BNP的治療措施意味改善患者預后。本研究提示左卡尼汀在現代心衰藥物治療模式基礎上，能進一步降低血BNP水平，具有改善慢性心衰患者預后的作用。

綜上，本研究表明左卡尼汀通過改善CHF患者心肌能量代謝障礙，具有改善CHF患者生活質量和預后的作用。

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［4］殷廣富，王詠梅，張家優，等.慢性充血性心力衰竭患者血漿游離肉堿濃度的測定及臨床意義.中國綜合臨床，2002，18(5):410-411.

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［6］潘曄生，魏盟.腦鈉肽臨床應用進展.心血管病學進展，2007，28(5):799.