中西醫結合治療慢性腎盂腎炎的遠期療效觀察

李莉莉 李生祺

（1 天津市河東區中山門街衛生服務中心（原河東中山門醫院）內科，天津 300181；2 天津市第三醫院腎內科，天津 300250）

慢性腎盂腎炎（Chronic pyelonephritis，CPN）臨床表現復雜易反復發作，嚴重困擾患者的身心健康。以往應用腎炎康復片治療原、繼發性腎小球腎炎多有報道，而應用于腎間質小管病變的治療則較少見。本文以中西醫結合理念為依托，應用腎康片聯合抗生素并心理護理對221例復發性CPN患者，進行遠期療效觀察。報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

為天津市第三醫院和天津市河東區中山門街衛生服務中心（原河東中山門醫院）2007年1月至2010年12月腎臟?？崎T診及住院患者，符合CPN診斷標準[1]，病程2年以上，年復發多于3次。并摒除尿路結構異常及追蹤資料不完整者3例共計221例，女性159例、男性62例，隨機分為治療組（中西醫結合組）150例，女性108例男性42例，年齡20.2～76.2（49.2）歲，病程3.5～13.6（9.8）年。對照組71例，女性51例、男性20例，年齡20.8～75.8（48.6）歲，病程3.6～13.3（9.6）年。兩組基線特征經統計學檢驗差異無顯著性（P＞0.05），兩組有可比性。

1.2 方法

正規治療6周～3個月[2]，包括治療期、鞏固期各6周。觀察期4個月～1年或以上。隨訪期為3年。①治療期，治療組：腎炎康復片+抗生素+對癥處理+心理護理。腎炎康復片5片，一日3次?？股剡x擇依據每周一次尿細菌培養藥敏實驗，每周更換一種抗生素或輪替使用，常規用量；對照組：抗生素+對癥處理+心理護理。抗生素選擇及用量同治療組。②鞏固期：治療組停用抗生素，腎炎康復片劑量同治療期；對照組繼續使用敏感抗生素，劑量為治療期日劑量的2/3量。③觀察期：治療組腎炎康復片，5片每晚一次頓服，6～12個月；對照組抗生素使用量遵循傳統的低劑量長療程原則[2]，為治療期日劑量的1/3量，每晚一次頓服，1年或更長。④隨訪期 兩組均停用上述藥物，每月復查尿常規尿培養1次,連續3個月，以后尿常規每季度1次尿培養每半年1次至3年。腎炎康復片由天津同仁堂集團股份有限公司生產。所有患者均進行全程心理護理，包括用藥指導、生活指導、飲食指導、預防宣教等。

1.3 觀察項目

除臨床癥狀外，有血、尿常規、尿細菌培養藥敏實驗，尿標本皆為晨尿，血肌酐（Scr）、腎B超、腹部X光平片，必要時做靜脈腎盂造影或CT。此外尚檢測尿滲壓（mOsm/kg.H2O）、尿β2微球蛋白（尿β2-MG）、尿粘糖蛋白（Tamm-Horsfall Protein，THP）。試劑盒應用北京北方生物技朮研究所產品，國藥準字S10940098。

1.4 療效判斷標準[3]

治愈：①尿路癥狀消失。②尿細菌培養陰性。③停藥后尿常規正常半年以上。在此基礎上（下同），本文擬3年內無尿感發生為臨床治愈。有效：①尿路癥狀消失。②尿細菌培養陰性。③尿白細胞3-10/HP。本文擬3年內發生尿感1～2次。無效：治療期、觀察期、隨訪期出現發作性尿路感染或尿白細胞持續高于，10/HP本文擬為3年內尿感≥3次。

1.5 統計學方法

2 結 果

2.1 治療組（中西醫結合組）與對照組療效結果，見表1。

表1 治療組與對照組三年療效比較

治療組、對照組總有效率分別為83.33%和59.15%，差異有顯著性（χ2=15.2576，P＜0.01）。兩組臨床治愈率依次為53.33%和23.94%。差異有顯著性（χ2=21.4329，P＜0.01）。

2.2 兩組尿β2-MG（μg/mL）及尿THP（ng/mL）結果

2.2.1 治療組結果，見表2。

表2 治療組尿β2-MG及尿THP治療前后變化（±s）

表2 治療組尿β2-MG及尿THP治療前后變化（±s）

*本院正常值：β2-M G 0.008～0.675μg/mL；尿THP 28～31ng/mL

n 治療前 治療后 t P β2-MG 150 0.97±0.13 0.89±0.12 5.71 ＜0.01尿THP 150 47.02±0.37 45.37±0.41 37.5 ＜0.01

治療組尿β2-MG及尿THP治療后較治療前明顯降低，差異均有顯著性（t=5.71，P＜0.01及t=37.5，P＜0.01）。

2.2.2 對照組結果

β2-MG治療后較治療前略增高，差異無顯著性（t=1.43，P＞0.05）。尿THP治療前后差異無顯著性（t=1.68，P＞0.05）。

2.3 治療組、對照組等滲尿（300mOsm/Kg.H2O）檢出率

①治療前：治療組、對照組等滲尿檢出率分別為49例（32.67%）及23例（32.39%），兩組差異無顯著性（χ2=0.1627，P＞0.05）；②治療后：治療組18例（12.00%），對照組22例（30.99%），前者明顯低于后者，差異有顯著性（χ2=11.7183，P＜0.01）；③治療組治疔前、后檢出率分別為49例（32.67%），及18例（12.00%）.后者明顯低于前者， 差異有顯著性（χ2=25.3687，P＜0.01）。較治療前降低63.27%；④對照組治療前后分別為23例（32.39%）及22例（30.99%），差異無顯著性（χ2=0.0325，P＞0.05）。（尿標本皆為禁水12h晨尿）。

2.4 兩組Scr值異常（＞132μmol/L）檢出率。本院正常值上限為132μmol/L。①治療前治療組40例（26.67%），對照組18例（25.35%）。兩組間差異無顯著 （χ2=0.4302，P＞0.05）；②治療后：治療組21例（14.00%），對照組18例（治療前后無變化），治療組明顯低于對照組，差異有顯著性（χ2=42.7647，P＜0.01）；③治療組治療前后分別為26.67%，14.00%，降低47.50%。差異有顯著性（χ2=7.4285，P＜0.01）；④對照組治療前后無變化（P＞0.05）。

3 討 論

腎盂腎炎系細菌等病原體入侵腎臟并有免疫機制參與的腎盂、腎間質炎性疾病。主要病變在腎盂、腎間質腎小管， 晚期可波及腎小球。CPN在發展過程中逐漸出現腎間質纖維化，其發生機制大致可分為相互交錯的4個階段[4]：即①細胞活化階段：主要病變為巨噬細胞與肌成纖維細胞的形成：a.炎癥損傷使腎小管被激活，單核細胞浸潤，腎小管周圍毛細血管內皮細胞促進單核細胞遷移入腎間質，分化成熟為巨噬細胞，后者則與腎固有細胞、細胞外基質（ECM）產生促炎微環境。b.巨噬細胞源性促纖維化因子，使腎小管上皮細胞及間質成纖維細胞轉分化為肌成纖維細胞，并在間質增殖、聚集，后者與繼發性瘢痕形成有關。②促纖維化效應生長因子釋放階段：釋放生長轉化因子-β（TGF-β）等多種生長因子，其在腎間質纖維化過程中的作用將在下文敘述。③纖維化階段:ECM合成增加、降解減少，腎間質多種ECM蛋白開始集聚。④腎損害階段：過量的ECM聚集最終導致腎間質纖維化，腎小管周圍毛細血管消失、完整腎單位數目減少， 腎功能不全發生。本文應用中西醫結合治療復發性CPN收到初步成效，考慮應用腎炎康復片可能有以下作用：①阻止腎間質纖維化發生、發展中發揮重要作用。 據報道[5,6]腎炎康復片具有抗纖維化作用：①使CD+、單核細胞浸潤減少、表達降低；②使細胞轉化生長因子-β（TGF-β）表達下降；③降低Ⅲ、Ⅳ型膠原-ECM的構成成分；④抑制成纖維細胞增殖并促使其凋亡；⑤促進ECM降解等作用。其中，使單核細胞、CD+浸潤減少、表達降低的作用，從而在細胞活化（第一）階段可抑制腎間質巨噬細胞及肌成纖維細胞的生成，進而阻止促炎微環境和繼發性瘢痕的發生或發展；TGF-β是促纖維化效應生長因子釋放 （第二）階段及后面階段的一個關鍵性促纖維化發生因子。主要在近曲小管、集合管表達，可刺激成纖維細胞增殖、誘導腎小管上皮細胞分化為肌成纖維細胞，持續的TGF-β增加可引起不可逆的組織纖維化[7,8]。組方中丹參等成分可抑制TGF-β產生，表達下降，從而在腎間質纖維化第二階段，阻止促纖維化發生因子的釋放，防止成纖維細胞增殖、肌成纖維細胞形成等由其引發的一系列纖維化進程；其抑制成纖維細胞增殖促使其周凋亡以及降低Ⅲ、Ⅳ型膠原和促進ECM降解等作用，在纖維化（第三）階段可阻止不可逆纖維化的發生；其促進ECM降解，降低Ⅲ、Ⅳ型等作用、可防止、延緩腎損害（第四）階段的發生與發展。腎間質纖維化的四個階段并不是機械分隔的，而是處于相互交錯新老病灶并存的狀態[4]。腎炎康復片的抗纖維化作用很可能亦是滲透于纖維化全過程的不同階段或環節之中。②可有效降低CPM的復發。慢性尿路感染復發的原因常為尿路解剖、功能異常、或劑量不足療程不夠、或病變部位瘢痕形成、或血供不良、或病灶內抗生素濃度不足等[2]。 但一項與復發相關的重要因素尚末被引起足夠重視，即尿細菌轉陰后，細菌被殺滅，而細菌感染所引發的各種炎性細胞因子對腎臟的損害并未終止，如巨噬細胞與腎固有細胞、ECM產生的促炎微環境，肌成纖維細胞與繼發性瘢痕形成的相關性因素的存在[4]等均是構成CPN復發的更重要因素。腎炎康復片具有阻止單核細胞分化成熟為巨噬細胞，切斷促炎微環境產生的鏈條以及肌成纖維細胞的產生，防止繼發性瘢痕的形成，降低CPN復發發揮積極作用；而單純應用抗生素則很難阻止炎性細胞因子對腎組織的損害及纖維化過程的進展。③具有滅菌抑菌作用。組方中白花蛇舌草、白茅根等有抑制G陰性桿菌及增強網狀內皮系統吞噬細菌功能。治療組從療程開始即與抗生素同步使用（只用于治療期6周），可同時發揮其滅菌性能，抑制炎性細胞因子的浸潤，防止腎間質早期纖維化的發生發展. 鞏固期則獨立發揮殺菌、抑菌作用。觀察期完全替代抗生素的維持量治療，可避免長療程（52周或以上）中應用抗生素可能出現的耐藥性及副作用。④具有活血化瘀改善微循環、改善髓質血供作用。腎盂腎炎髓質是致病菌感染的主要場所。髓質血供較皮質少、氧分壓偏低是其中原因之一[2]。有報道低氧等可激活TGF-β，加重間質纖維化進程[8]。組方中丹參、益母草可改善髓質血液滯緩及低氧狀態，阻止TGF-β被激活。其中亦有利于維持病灶局部的藥物有效濃度。⑤保護腎功能作用。有報道尿β2-MG與尿THP可分別顯示近曲小管和腎小管髓袢升支厚段、遠曲小管功能受損程度[9]。尿滲壓是反映尿濃縮功能的指標。兩組治療前前兩項指標皆高于正常值，尿滲壓則低于正常值，部分病例出現血肌酐增高，均符合CPN病理生理改變。治療組尿β2-MG、尿THP治療后雖高于正常值，但均比治療前明顯降低（P值均＜0.01），等滲尿檢出率低于對照組（P＜0.01），提示對近曲、遠曲小管以及腎髓質濃縮功能，可能有改善、緩解或可逆性效應，治療后血肌酐異常檢出率明顯低于對照組（P＜0.01）提示對腎功能有保護作用，腎小球濾過功能的改善是通過阻止腎間質纖維化進展間接顯示的?？赡芘c該藥保護腎小管被激活、抑制單核細胞浸潤、巨噬細胞在間質中形成、抑制ECM聚集，保護腎小管周圍毛細血管，保護完整腎單位及其數量有關。

綜上所述，積極應用祖國傳統醫學整體理念與現代醫學研究成果有機結合，高層次地挖掘祖國醫藥學寶庫，仍是繼續努力的方向。

參考資料

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[3]葉任高.中西醫結合腎臟病學[M].北京: 人民衛生出版社,2003:346-364.

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