淺談妊娠期糖尿病的篩查、診斷與治療

李桂仙

（祥云縣婦幼保健院，云南 祥云 672100）

妊娠期糖尿?。℅DM）是指妊娠期發生和首次發現的糖代謝異常，占妊娠合并糖尿病的80%～90%，已成為世界范圍的健康問題，國內外發病率為1.5%～14%，呈逐年增加趨勢，不僅增加圍生期并發癥，并且引起孕母及子代的遠期代謝紊亂。我國自20世紀80年代末開始GDM的篩查工作，目前大多數城市已開展此項工作，但基層醫院末將GDM篩查列為產前常規，且對此病的認識不夠，以致出現嚴重并發癥，故應加強基層產科醫師的培訓，在全國范圍內廣泛開展GDM的篩查、診斷與規范化處理，努力為糖尿病創造一個正常的血糖環境，減少糖尿病對母兒的影響[1-4]。現結合基層醫院特點，淺談對GDM臨床診治的認識。

1 GDM的篩查

1.1 初次產檢時即對是否具有GDM高危因素進行評估，所有非糖尿病孕婦于24～28周常規做50g葡萄糖負荷試驗（GCT），因為這一時期，機體各種糖尿病的因素發展到最明顯，因而不易漏診，另一方面，此時確診還有足夠的治療時間，以確保妊娠預后良好。具有下列高危因素，首次孕期檢查時，即行50gGCT，高危因素如下：肥胖、糖尿病家族史、多襄卵巢綜合征患者、早孕期空腹尿糖陽性、巨大兒分娩史、無明顯原因的多次自然流產史、胎兒畸形史、死胎史以及足月新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史等。血糖正常者，妊娠24周后重復50gGCT。

1.2 方法

1.2.1 GCT

隨機口服50g葡萄糖溶于200mL水中，5min服完，1h血糖≥7.8mmol/L為GCT異常，應進一步行75g或100g葡萄糖耐量試驗（OGTT），50gGCT1h血糖≥11.1mmol/L，應首先查空腹血糖（FPG），FPG≥5.8mmol/L，不必做OGTT，FPG正常者，應盡早行OGTT檢查。

1.2.2 OGTT

OGTT前三天正常飲食，每日碳水化合物量150～200g以上，禁食8～14h查FPG，國內多采用75g葡萄糖溶于200～300mL水中，5min服完，空腹、服糖后1、2、3h四項血糖值分別為5.3、10.0、8.6、7.8mol/L。

2 診 斷

2.1 符合下列標準之一，即可診斷GDM：①2次或2次以上的FBG≥5.8mmol/L。②OGTT四項值中2項達到或超過上述標準。③50gGCT 1h血糖≥11.1mmol/L，以及FPG≥5.8mmol/L。

2.2 GDM的分級

A1級：FBG＜5.8/mmol/L，經飲食控制，餐后2h血糖＜6.7mmol/L。A2級：FBG≥5.8mmol/L或者經飲食控制，餐后2h血糖≥6.7mmol/L，需加用胰島素。

2.3 妊娠期糖耐量受損，OGTT四項值中任何一項異常，如果為FPG異常應重復FPG。

3 治 療

3.1 GDM的基本治療方案包括糖尿病教育、飲食治療、運動治療、藥物治療與糖尿病監測5個方面，門診確診為GDM或IGT，指導患者控制飲食3～5d，并監測FPG及餐后2h血糖，血糖仍異常者，收住入院。

3.2 飲食控制，妊娠期飲食控制標準

既能滿足孕婦及胎兒能量的需要，又要嚴格控制碳水化合物的攝入，維持血糖在正常范圍，而且不發生饑餓性酮癥。孕期總熱量每日：7531～9205kJ，其中碳水化合物占45%～55%，蛋白質占20%～25%，脂肪25%～30%，應實行少量多餐，每日分5～6餐。

3.3 胰島素的治療

根據血糖輪廓試驗，結合孕婦個體胰島素敏感性，合理應用胰島素，孕期血糖理想水平控制標準見表1。

表1 妊娠期血糖控制標準

凡血糖高于上限時，應用胰島素或增加胰島素用量。胰島素使用從小劑量開始，0.3～0.8U（kg?d）為初始劑量，每次增減以2～4U為宜，四次胰島素注射替代治療方案：即R-R-R.NPH。為最普遍的一種方法。血糖正常后，每周監測血糖變化，血糖異常者，重新調整胰島素。

3.4 酮癥治療

尿酮體陽性時，應立即檢查血糖，如血糖低，考慮饑餓性酮癥，及時增加食物攝入，因血糖高，胰島素不足所并發高血糖酮癥，治療原則如下：血糖＞13.9mmol/L，應將普通胰島素加入生理鹽水，以4～6u/h的速度，每1～2h查1次血糖及酮體，血糖低于13.9mmol/L，應用5%的GS或糖鹽加入胰島素（按2～3gGS加入1U）持續靜滴，直至酮體陰性，然后繼續用皮下注射胰島素。

3.5 孕期的實驗室檢查與監測

①GDM確診時查血脂，血脂異常者定期復查；②GDMA2級，孕期應查眼底；③GDMA2級32周起，每周1次NST，孕36周后每周2次NST。GDMA1級或IGT，孕36周行NST。④B超檢查：妊娠20～22周常規B超檢查，除外胎兒畸形，妊娠28周后每4～6周復查1次，監測胎兒發育，羊水量以及胎兒臍動脈血流等。

3.6 分娩時機與方式

①分娩時機：如妊娠并發癥的GDMA1級及IGT，胎兒監測無異常情況下，可孕39周左右收入院，預產期終止妊娠，GDMA2級，血糖控制良好，孕38周檢查宮頸成熟度，孕38～39周終止妊娠；有死胎、死產史、并發子癇前期，羊水過多，胎盤功能不全等，確定胎肺成熟后及時終止妊娠。②分娩方式：糖尿病本身不是剖宮產指征，決定陰道分娩者，應制定產程分娩計劃，產程中密切監測孕婦血糖，宮縮、胎心變化，避免產程過長。

選擇性剖宮產手術指征。①糖尿病伴微血管病變，合并重度子癇前期；②胎兒生長受限（FGR），胎兒窘迫，胎位異常；③剖宮產史，既往有死胎、死產史；④孕期血糖控制不好，胎兒偏大者，放寬剖宮產指征。

3.7 產程中及產后胰島素的應用

擇期剖宮產或臨產后，應停用所有皮下注射的胰島素，臨產后每2h測定血糖，維持血糖4.4～6.7mmol/L，根據血糖水平，決定胰島素用量。見表2。

表2 小劑量短效胰島素產程中持續靜脈點滴方法

產后胰島素的應用：大多GDM患者分娩后不再需要胰島素，僅少數患者仍需胰島素治療，未恢復飲食前，輸液按3～4g葡萄糖加入1u胰島素，根據血糖適當調整胰島素，恢復飲食后，行血糖輪廓試驗，根據血糖水平行胰島素皮下注射治療。鼓勵產后母乳喂養，應用抗生素預防感染。

3.8 新生兒處理

①按高危兒處理，提早喂奶，喂糖水，動態監測血糖變化。②常規查血紅蛋白，紅細胞比容、血鉀、血鈣、血鎂、膽紅素。

4 GDM的產后隨訪

所有GDM孕婦產后應檢查空腹血糖，空腹血糖正常者，產后6～12周進行口服75gOGTT及服糖后2h血糖，根據血糖水平，可確診為糖尿病合并妊娠，糖耐量受損合并妊娠或GDM。

[1]樂杰.婦產科學[M]7版北京:人民衛生出版社,2008:150-154.

[2]妊娠合并糖尿病臨床診治指南[J].中國實用婦產科與產科雜志,2007,23(6):475-477.

[3]王晨虹,袁榮.妊娠期胰島素的應用[J].中國實用婦產科與產科雜志,2007,23(6):410 -413.

[4]劉興會,何鐳.糖尿病孕婦分娩期處理[J].中國實用婦科與產科雜志,2007,23(6):416- 417.