乳腺腫塊的高頻超聲表現與病理結果的臨床研究

張 麗

（首都醫科大學石景山教學醫院北京市石景山醫院，北京 100043）

乳腺腫塊是乳腺疾病的主要臨床表現。近年來，隨著高頻探頭及彩色多普勒超聲診斷儀的普遍應用，大大提高了乳腺腫塊的診斷率。本文將經手術、病理證實的102例乳腺腫塊進行總結分析，旨在進一步探討超聲在乳腺腫塊臨床診療中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月至2011年9月經手術、病理證實的女性乳腺腫塊患者102例，其中良性腫塊67例，惡性腫塊35例。年齡17歲～65歲，平均年齡36.2歲。

1.2 儀器與方法

儀器選用Mylab50、Aloka5500彩色多普勒超聲診斷儀，高頻探頭頻率7.5MHz～10MHz。超聲檢查前無須特殊準備，患者取仰臥位，待查乳房同側的上臂應高舉置于頭部之后，對于某些乳房較大者，因乳房會垂向身體外側，可在檢查側的肩膀下置一枕頭，使受檢者的身體稍偏向對側，從而使乳房移向身體中線的方向[1]。檢查時，直接將探頭放在乳房表面，對乳頭及外上、外下、內上、內下四個象限以及腋窩進行全面掃描，檢查者必須確認對乳房的每一部位都有檢查而沒有遺漏。如發現可疑病灶（例如腫瘤）時，檢查方式應包含互相垂直的兩個切面。檢查時應特別注意乳頭及乳暈下的部位。檢查該處時，可以稍加壓力、用較多的凝膠或將探頭與乳房表面成一角度來檢查。用彩色多普勒血流顯像觀察腫塊的血流分布情況，將取樣容積置于血流信號最豐富處獲取頻譜，測量收縮期最高血流速度（Vmax）和阻力指數（RI），并以Alder單定量法對腫塊的血流豐富程度分級，0級為無血流；Ⅰ級為點狀，短棒狀血流；Ⅱ級為一個斷面上1～2條血管，其長度小于病灶直徑的1/2；Ⅲ級為3條以上血管或彌漫性網狀血流。

測值以均數±標準差表示，組間比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有顯著性意義。

2 結 果

102例經手術及病理證實良性腫塊67例，惡性腫塊35例。其中，67例良性腫塊，超聲正確診斷59例，診斷符合率88.1%，誤診8例，其中7例誤診為乳腺癌，1例脂肪瘤誤診為纖維腺瘤；35例惡性腫塊，超聲正確診斷33例，診斷符合率94.3%，誤診2例，均誤診為纖維腺瘤。見表1。在67例乳腺良性腫塊中，形態規則者占67.2%（45/67），邊界清晰者占91.0%（61/67），實質回聲均勻者占44.8%（30/67）；在35例惡性腫塊中，邊緣有毛刺者占54.3%（19/35），實質回聲不均者占94.3%（33/35），有微小鈣化者占48.6%（17/35），后方回聲衰減者占54.3%（19/35），伴同側腋下淋巴結轉移者占40.0%（14/35）。

表1 102例乳腺腫塊超聲與病理診斷結果符合率

67例乳腺良性腫塊血流檢出率為44.8%（30/67），Vmax（15.46±8.62）cm/s，RI （0.63±0.14）； 35例惡性腫塊血流檢出率為88.6%（31/35），Vmax（25.63±12.84）cm/s，RI（ 0.70±0.13）。本組彩色多普勒血流分級良性腫塊以0、Ⅰ級為主；而惡性腫塊以Ⅰ、Ⅱ級為主。

3 討 論

隨著高頻超聲及彩色多普勒技術的廣泛應用，其已成為診斷乳腺疾病的主要手段，超聲對乳腺良、惡性腫塊的診斷符合率明顯提高。早期診斷乳腺良、惡性腫塊對指導臨床治療及降低病死率具有重要臨床價值。

3.1 良性腫塊的病理形態

由于乳腺良性腫瘤的種類較多，在此挑選本組中有代表性的3種良性腫瘤進行討論。

良性腫塊中以纖維腺瘤為最多，本組中約占良性腫塊67.2%，由上皮和纖維組織兩種成分增生而成。病因可能與內分泌對局部乳腺組織作用有關，所以常伴乳腺增生性病變[2]，最常發生于青春期及25歲以下的年輕女性。乳腺脂肪瘤是來源于乳腺脂肪組織的一種良性腫瘤，由分化成熟的脂肪細胞構成，常見于中年以上婦女。乳腺脂肪壞死為一種少見疾病，是由顯性或非顯性乳房創傷引起的無菌壞死性炎癥，其組織學表現為壞死的脂肪組織伴泡沫細胞浸潤。此外，乳腺導管擴張癥或囊性增生時的內容物經管壁滲入乳腺間質內，炎癥、腫瘤出現壞死等也可伴發脂肪壞死[3]，病理表現以脂肪壞死液化、慢性肉芽腫性炎癥、囊腫形成及纖維化為主要特征，隨著時間推移、病情發展，病理改變不一，病灶中壞死液化的程度、是否伴有出血、肉芽組織含量、是否有囊腔形成、囊腔內容物的成分、纖維增生充填的程度以及是否出現鈣化等，其多發生在中老年患者，可能與老年患者創傷后組織修復能力較差有關。以上是構成超聲聲像圖的病理學基礎，為超聲鑒別診斷提供了理論依據。

3.2 良性腫塊的超聲表現

乳腺纖維腺瘤的聲像圖包括典型的乳腺纖維腺瘤表現和不典型的乳腺纖維腺瘤表現。典型表現為橢圓形或圓形腫塊，邊緣平滑、清楚，多為低或等回聲，內部回聲尚均勻，伴側方聲影；不典型的乳腺纖維腺瘤表現多樣，可表現為分葉狀、不規則狀、有角狀突起，無明顯包膜回聲及側方聲影，腫塊內可出現條索狀強光帶及鈣化回聲。本組中被誤診為乳腺癌的3例乳腺纖維腺瘤病灶，均具有上述不典型的表現（圖1）。

圖1 乳腺纖維腺瘤

乳腺脂肪瘤的聲像圖特征包括，大部分位于皮下脂肪層，少部分會在乳腺組織內或在乳腺后脂肪層；包膜完整，菲薄纖細；內部回聲呈均勻的中強回聲（與正常脂肪組織回聲相同，部分回聲稍高于脂肪組織）體積大者回聲稍低，但其內部脂肪樣結構較體積小者明顯，即有細的、與皮膚平行的多條線狀高回聲發布于瘤體內，又稱“柵欄樣”回聲；后方回聲多無變化。本組中被誤診為乳腺纖維腺瘤的1例乳腺脂肪瘤病灶，位于乳腺腺體層，為橢圓形并有輕微葉狀的等回聲包塊，包膜纖細完整，內部回聲尚均勻，纖細的橫向光帶不明顯，這些特征與纖維腺瘤相似，故被誤診（圖2）。

圖2 乳腺脂肪瘤

乳腺脂肪壞死超聲表現多種多樣，具體可表現為實質腫瘤或復合囊腫，但多數是交錯存在的，本病臨床一般分為腺外和腺內兩型，腺外型腫塊位于皮下，表淺，常與皮膚粘連，與腺體關系不大。本組正確診斷的1例病灶就屬于腺外型，其聲像圖表現：病灶位于皮下的脂肪組織，呈增強的中等回聲區；腺內型腫塊位于乳腺實質內，邊界不清，本組誤診的2例病灶就屬于此型，其中的1例患者有模糊外傷史，但檢查時并未詢問，聲像圖表現：形狀不規則的等回聲區，邊界不清，邊緣不規則，有類似角狀或針狀凸出，內部回聲不均，其中的1例可見微鈣化現象。本組中的3例乳腺脂肪壞死，有2例誤診，誤診率高達66.7%，因本組中采集的乳腺脂肪壞死病例很少，故無統計學意義，在此列舉旨在告誡在超聲工作中，不能只重視操作及圖像分析，而忽視病史的詢問，且遇到乳腺腫塊應想到乳腺脂肪壞死的可能。

3.3 乳腺惡性腫塊的超聲表現與病理形態

乳腺惡性腫塊（乳腺癌）是發生在乳腺導管上皮及末梢導管上皮的惡性腫瘤，根據WHO乳腺癌病理分型標準，把乳腺癌分為四大類，即非浸潤性癌、早期浸潤性癌、特殊型及非特殊型浸潤癌。其中以非特殊型浸潤性乳癌最多見。

本組乳腺癌病灶，二維聲像圖多數表現為邊界欠清；形態不規則；縱橫比＞1；邊緣呈角狀、針狀突出或微小葉狀；無包膜或包膜不明顯；多為低回聲，回聲不均；部分有微鈣化、周邊強回聲暈及后方回聲衰減；部分有腋下淋巴結腫大。本組誤診的2例，其中1例呈橢圓形，邊緣大部分平滑，少部分不規則，伴側方聲影，另1例體積小，形態規則，邊緣平滑。

通過對本組35例乳腺癌的聲像圖表現與病理分型的研究，總結出以下幾點可以作為乳腺癌的診斷指標：①邊緣及形態：腫塊邊緣毛刺的病理學基礎是浸潤性癌細胞成排或成列浸潤至周邊的脂肪組織，并可見結締組織增生。本組病例顯示72.2%（13/18）的浸潤性導管癌和20.0%（1/5）的浸潤性小葉癌有毛刺征，由此說明毛刺征是浸潤性癌的特征性表現。在本組病例中16.7%（3/18）浸潤性導管癌和40.0%（2/5）浸潤性小葉癌的邊界都表現為強回聲暈，而病理研究表明毛刺征和強回聲暈的病理學基礎相似。由此看來，腫塊邊緣毛刺和強回聲暈都是浸潤性癌的常見的特征表現。②微小鈣化：超聲表現多為“沙粒樣”微小鈣化點，通常不產生聲影。病理學基礎是組織異常而產生的鈣鹽沉積，本組病例顯示，在55.6%（10/18）的浸潤性導管癌、60.0%（3/5）浸潤性小葉癌中超聲可以檢出鈣化，而5例髓樣癌均檢不出鈣化，在導管內癌中 50.0%（4/8）可以檢出微小鈣化。由此看來，超聲顯示腫塊內微小鈣化點在乳腺癌不同病理類型中的分布頻率不同，常見于浸潤性導管癌、浸潤性小葉癌及導管內癌，而髓樣癌不多見③腫塊后方回聲：取決于腫塊內的組織成分，纖維組織多，細胞成分少，腫塊后方易出現回聲衰減。本研究中77.8%（14/18）浸潤性導管癌和60.0%（3/5）浸潤性小葉癌都顯示為后方回聲衰減，與這兩種腫塊病理成分中的纖維成分較多有關。后方回聲增強的腫瘤往往以細胞成分為主，纖維成分少。典型的見于髓樣癌，本組5例髓樣癌，有3例的后方回聲均增強。④腋下有淋巴結腫大，乳腺組織含有豐富的淋巴網，乳腺癌早期可經淋巴網發生轉移，以同側腋下轉移多見，本組病例中，有40.0%（14/35）的乳腺癌伴同側腋下淋巴結轉移，轉移淋巴結形態更接近圓形，多呈融合狀態.皮質不對稱增厚，縱隔受壓形態失常，或消失。由此可見，對乳腺腫塊患者常規做腋下超聲檢查，是十分必要的（圖3）。

圖3 乳腺癌

3.4 乳腺良、惡性腫瘤的彩色多普勒特征

本組大多數的乳腺癌腫塊內部或周邊可探及豐富的血流信號。乳腺惡性腫瘤細胞能分泌一種“腫瘤血管生長因子”的物質，刺激血管生長，使腫瘤部位形成豐富的血管網。新生血管網具有以下特點：血管數目多，形態不規則，極易形成動靜脈瘺，走行迂曲，粗細不均。這些特點為乳腺惡性腫瘤內部血流增加、發布紊亂、流速增快，阻力較高提供了病理學基礎。

本組病例中，惡性腫瘤的血流信號明顯高于良性腫瘤，多為高速高阻血流，而惡性腫塊以Ⅰ、Ⅱ級為主；良性腫塊以0、Ⅰ級為主。腫塊的血流顯示率除與腫塊性質有關，還與腫塊大小及儀器的靈敏度有關。本組中，11.4%（4/35）的乳腺癌并未探及血流信號，而有5例乳腺纖維腺瘤則表現為Ⅲ級血流。由此可見，血流信號的出現并不意味是惡性腫瘤，同理，沒有血流信號亦不認為是良性腫瘤。有些文獻報道以阻力系數＞0.7做為診斷腫瘤為惡性的依據，也有些研究報道認為收縮最高流速＞20cm/s時，腫瘤為惡性的概率較大[1]；本組病例中，良惡性腫塊的Vmax及RI值存在較大重疊，以上這些顯示了彩色多普勒血流超聲在乳腺良、惡性腫塊鑒別診斷中的局限性，但若能以二維超聲圖為主，在此基礎上，把彩色多普勒作為重要補充，兩者綜合分析，就可以明顯提高診斷率（圖4、圖5）。

近年來由于乳腺癌的發病率快速增長，乳腺腫塊的良、惡性鑒別及乳腺癌的早期診斷成為臨床急待解決的課題，高頻超聲在乳腺疾病診斷過程中，具有無放射性、無損傷、方便、快捷、經濟的優勢，且便于尋找惡性腫瘤的淋巴結轉移。綜上所述，高頻超聲對乳腺腫塊的定性診斷具有明確的應用價值，為臨床提供可靠的診斷依據。

圖4 乳腺纖維腺瘤

[1]趙子杰.實用乳腺超聲波:技術、判讀、鑒別診斷[M].北京:人民軍醫出版社,2006:24-42.

圖5 乳腺癌

[2]姜玉新.超聲醫學科診療常規[M].北京:人民衛生出版社,2003:20.

[3]武忠弼,楊光華.外科病理學[M].北京:人民衛生出版社,2002:1602.