0.4%羅哌卡因不同定位方法腋路臂叢神經阻滯的半數有效劑量

張穎輝 伊敬東 馮強 韓云云

腋路臂叢神經阻滯是上肢手術應用最多的麻醉方法之一。傳統定位方法麻醉藥用量大但麻醉效果差，有報道超聲引導定位可減少局麻藥劑量并提高成功率[1]，但采用何種劑量合適尚不確定。本研究在保證上肢手術患者麻醉效果完全的前提下，擬探討0.4%鹽酸羅哌卡因(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)超聲引導定位和傳統方法定位下腋路臂叢神經阻滯的半數有效劑量(使50%患者腋路臂叢神經支配區感覺和運動完全阻滯所需的局麻藥劑量)，為臨床麻醉提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在腋路臂叢神經阻滯下行上肢手術的患者280例，其中男170例，女110例，年齡19～78歲，體重55～110 kg，ASA Ⅰ～Ⅱ級，穿刺部位無感染，無糖尿病、周圍神經病變及局麻藥過敏史。采用隨機數字法將患者分為超聲引導定位組(U組)和傳統方法定位組(C組)各140例。兩組患者性別、年齡、體重、ASA比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 麻醉方法 所有患者均不術前給藥，入室后開放靜脈通道，常規監測ECG、Bp和SpO2，全部操作由同一麻醉醫師完成。患者體位取仰臥頭偏向對側，患肢外展90°，肘屈曲，前臂外旋，選擇腋窩處腋動脈搏動最高點作為超聲掃描點和傳統方法穿刺點。U組采用Micr Maxx便攜式超聲儀(SonoSite公司，美國)，在超聲視頻引導下調整進針角度及深度接近目標神經，回吸無血注藥，依次阻滯正中神經、尺神經、橈神經及肌皮神經，并使麻醉藥液包繞在各神經干周圍[2]，最后剩余2 ml局麻藥液皮下局部浸潤臂內側皮神經和前臂內側皮神經。C組采用傳統定位方法進行麻醉[3]。

1.3 實驗方法 采用序貫法進行試驗[4]，0.4%羅哌卡因起始容量為28 ml，若阻滯效果完全，則下一例減少2 ml(8 mg)；若阻滯效果不完全，則下一例增加2 ml(8 mg)。注藥后20 min內每4 分鐘評價感覺和運動神經阻滯情況，并記錄兩組麻醉并發癥。

1.4 評估標準

1.4.1 感覺神經阻滯評估標準 使用7號針頭測試正中神經(中指指腹)、橈神經(背側虎口區)、尺神經(小魚際和小指指腹)、肌皮神經(前臂外側上中三分之一交界處)、臂內側皮神經(上臂內側)和前臂內側皮神經(前臂內側)。感覺神經阻滯程度分為Ⅲ級：痛覺正常為Ⅰ級；痛覺減退為Ⅱ級；痛覺消失為Ⅲ級[5-6]。

1.4.2 運動神經阻滯評估標準 通過測定如下組織肌力進行評估：正中神經(橈側三個手指屈曲)、橈神經(伸腕和伸肘)、尺神經(小指屈曲)和肌皮神經(旋后位屈肘)。運動神經阻滯程度分為Ⅲ級：肌力減退為Ⅰ級；不能對抗阻力為Ⅱ級；無肌肉收縮反應為Ⅲ級[5-6]。

1.4.3 阻滯效果完全定義為0.4%羅哌卡因注藥后20 min時，腋路臂叢神經支配區感覺和運動阻滯程度均為Ⅲ級。

1.5 統計學處理 采用SPSS 17.0統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差()表示，依據序貫公式和Probit概率單位回歸分析法計算U組和C組0.4%羅哌卡因腋路臂叢神經阻滯的半數有效劑量(ED50)及其95%可信區間(95%CI)，兩組ED50比較采用u檢驗，P>0.05為差異有統計學意義。

2 結果

依據序貫公式和Probit概率單位回歸分析法計算0.4%羅哌卡因腋路臂叢神經阻滯的ED50：U組為21.0 ml(84.0 mg)，95% CI為 20.7～21.3 ml；C 組為 36.5 ml(146.0 mg)，95% CI為35.6～37.4 ml，U組低于C組(P<0.01)。U組未見并發癥發生，C組局部血腫5例，局麻藥中毒反應4例，神經損傷2例。與C組比較，U組不良反應發生率低(P<0.05)。

3 討論

本研究結果表明，0.4%羅哌卡因超聲引導定位腋路臂叢神經阻滯的半數有效劑量及95%可信區間為21.0(20.7～21.3)ml，明顯低于傳統方法定位組。兩組差異較大的原因為傳統方法定位為盲探異感法，是依據穿刺針對神經刺激產生異感來定位，由于臂叢神經在腋窩處已分為數支，因而無法精確定位穿刺針與所有目標神經的距離，并且異感法只能確定其中某一支神經，這時注入的藥液距離產生異感的神經較近，而離其它神經較遠，因此，需要較大量局麻藥液逐漸浸透神經周圍的脂肪組織才能完全阻滯臂叢神經。超聲引導定位是在視頻“直視”下把麻醉藥液注射在各目標神經干周圍，故可節省藥量并保證麻醉效果[2，7]。

此外，超聲引導定位組未見并發癥發生，而傳統方法定位組出現11例并發癥，表明超聲引導定位可減少并發癥的發生，增加麻醉安全系數。本研究發現，對于肥胖患者，超聲引導腋路臂叢神經阻滯無須體表解剖定位，不須增加麻醉藥量，就可達到完善的麻醉效果，這是傳統定位方法遠遠不及的[2]。

綜上所述，在保證阻滯效果完全的前提下，超聲引導定位下上肢手術患者0.4%羅哌卡因腋路臂叢神經阻滯的效果優于傳統定位方法，且安全性高。

[1]杭燕楠.循證臨床麻醉學[M].第2版.北京:人民衛生出版社，2010：332-335.

[2]張穎輝，劉學治，伊敬東，等.超聲引導腋路臂叢神經阻滯用于肥胖患者前臂手術的效果[J].中華麻醉學雜志，2011，31(7)：891-892.

[3]莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學[M].第3版.北京:人民衛生出版社，2006:1059-1060.

[4]Dixon WJ，Massey FL.Introduction to statistical analysis[M].4th ed.New York:McGraw-Hill，1983:428-449.

[5]車薛華，梁偉民，陳佳瑤.三點法腋路臂叢神經阻滯--神經刺激器法和異感法的比較[J].復旦學報(醫學版)，2005，32(5)：529-532.

[6]張曉光，朱豐，廖俊，等.逆行鎖骨下臂叢神經阻滯的臨床應用[J].臨床麻醉學雜志，2010，26(2):138-140.

[7]Gray AT.Ultrasound Guidance for Regional Anesthesia//Miller RD.Mille r's Anesthesia[M].7nd ed.Philadelphia:Churchill Livingstone，2009:1675-1691.