OSAHS患者超聲霧化表面麻醉下經鼻與慢誘導經鼻氣管插管效果的比較

范瀅萍 范豐勤

對于阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）的治療，目前多采用在全身麻醉下行懸雍垂腭咽成形術（UPPP），但患者常伴有肥胖、頸粗短、舌根過大、咽腔狹窄和小下頜等，因此在氣道管理方面難度較大。本院近來實施100例UPPP手術，麻醉及麻醉處理取得良好效果，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASAI～II級，2011年5月-2012年5月擇期行懸雍垂腭咽成型術的OSAHS患者100例，年齡36～56歲，男，體重82～110 kg，肝、腎功能無明顯異常，無貧血等血液系統疾病，張口度大于2.5 cm，Mallampatis分級[1]（患者取直立坐位，頭居中，用力張口和伸舌。可見咽腭弓、軟腭和懸雍垂為I級；可見咽腭弓和軟腭，但懸雍垂被舌根掩蓋為II級；僅見軟腭為Ⅲ級；未見軟腭為Ⅳ級）Ⅲ或Ⅳ級。患者均簽署知情同意書。隨機分為A組和B組，各50例。A組采用超聲霧化表面麻醉下慢誘導經鼻氣管插管，B組采用慢誘導經鼻氣管插管。

1.2 超聲霧化表面麻醉方法 南通產KCW-4L型超聲波多功能霧化儀，常溫中等強度霧化劑量。囑患者口含連霧化泵的噴霧口，深吸霧化氣后由鼻孔排出，充分麻醉鼻黏膜，同時鼓勵患者作連續深吸氣-呼氣動作，使麻醉藥物能在氣道內充分彌散，如此反復吸入20～30 min。藥物配制：2%利多卡因18 ml加硫酸阿托品0.5 mg。

1.3 麻醉方法 所有重度OSAHS患者術前均無創正壓通氣治療4 d。患者術前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg。入手術室后開放上肢靜脈，輸注復方氯化鈉注射液10 ml/（kg·h）。常規監測HR、BP、SpO2。在局麻下行左側橈動脈穿刺并置管，連接多功能監測儀連續監測平均動脈壓（MAP）和心率（HR），穩定5 min后，連續記錄3次，取平均值為基礎值，并用Ⅲ導聯Holtor記錄盒連續記錄心電圖。

1.4 麻醉誘導 A組采用超聲霧化表面麻醉的同時，靜脈推注右美托嘧啶0.5μg/kg。當患者感到吞咽困難，咽后壁麻木時，面罩吸純氧10 min，流量3 L/min，輔助靜脈注射瑞芬太尼，使瑞芬太尼的濃度緩慢而又持續的上升，若出現呼吸減慢則將瑞芬太尼的速度減慢，總量控制在150μg以內。當患者處于呼之能合作淺睡狀態，經鼻明視完成氣管插管。B組采用1%利多卡因和3%的麻黃素鼻黏膜表面麻醉，環甲膜穿刺后氣管內注入2%的利多卡因2 ml，靜脈注射咪唑安定1.5～2 mg及芬太尼1μg/kg，5 min后經鼻氣管插管。兩組均在插管后靜脈注射維庫溴胺0.1 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg。術中行機械通氣，調節通氣參數，維持PETCO235～40 mm Hg。麻醉維持：采用TCI雙通道靶控輸注系統，靶控輸注丙泊酚，血漿靶濃度3.0μg/ml，靶控輸注瑞芬太尼，血漿靶濃度3.0～4.0μg/m l，間斷靜脈注射維庫溴銨0.5 mg/kg。導管選用ID 6.5-7.0加強型導管，全部選擇經右鼻孔入路，左鼻孔以3 L/min濃度吸氧，監測BP、SpO2、HR的變化。手術后詢問患者的舒適度，以VAS評分記錄。

1.5 觀察指標 于誘導后即刻和插管后MAP和HR；記錄氣管插管時間和記錄記錄氣管插管期間心動過速（HR≥100次/分）、高血壓（MAP較基礎值升高30 mm Hg以上）及心肌缺血（ST段呈水平或下斜型下降≥0.1 mV，持續1 min以上，缺血發作的間隔時間至少為1 min，在此期間ST段恢復到基線[2]），霧化前（T0）、霧化后（T1）、插管即刻（T2）、插管后 1 min（T3）、的 BP、MAP、HR。

1.6 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，組內比較采用配對t檢驗。計數資料比較采用x2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者的病情、性別、年齡、體重等差異無統計學意義。全部患者均順利完成插管，無發生呼吸抑制及進入睡眠狀態，SpO2能維持96%以上。A組VAS評分2～4分，評分3分，無發生嗆咳，插管完畢后能與麻醉者交流及給出VAS評分，B組患者插管時血壓升高，心率增快，VAS計分5～7分，平均6分，10例發生嗆咳，12例需立即給予丙泊酚和肌松，需術后咨詢VAS評分，見表1。

表1 兩組血壓、心率的變化和VAS評分（±s）

表1 兩組血壓、心率的變化和VAS評分（±s）

*與組內T0時比較，P<0.05；△與B組同期比較，P<0.05

兩組氣管插管時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）；與B組比較，A組心動過速、高血壓及心肌缺血發生率低，耳鼻喉科醫師滿意率升高（P<0.05），見表2。

表2 兩組氣管插管時間、心動過速、高血壓及心肌缺血的發生率及耳鼻喉科醫師滿意率的比較

3 討論

由于OSAHS患者是氣道梗阻、睡眠呼吸暫停造成長期缺氧和二氧化碳潴留，患者長期處于缺氧、低氧的極限邊緣。這類患者尤其應重視術前訪視，充分估計病情和氣道困難程度。對于OSAHS患者術前宜采用無創正壓通氣治療，糾正低氧血癥，改善重要臟器供氧，提高麻醉的安全性，對于有合并癥的患者術前應于控制和糾正。由于這類患者全麻下插管失敗的發生率高且繼發的面罩通氣困難有危及生命的危險，所有OSAHS患者均主張采用保留自主呼吸的清醒氣管插管方法，以保證插管不成功時，患者仍能維持足夠的氧氣供應。麻醉方法多以表面麻醉為主，鎮痛效果不確切，導管進入鼻腔經過鼻甲時疼痛最劇烈，進入氣管后嗆咳發生率高，患者感覺痛苦和恐懼。超聲霧化表麻是將利多卡因變成超聲微粒，經患者自主呼吸均勻分布在咽喉氣管黏膜表面產生局麻作用，具有充分的表麻效果。A組患者插管成功率為100%，患者安靜配合，無發生呼吸抑制及進入睡眠狀態，SpO2能維持96%以上，無發生嗆咳，聲門反射呈抑制或不活躍狀態，生理反應輕或無反應。藥物霧化吸入能增強對會厭附近敏感區域的阻滯作用，從而阻斷喉鏡和氣管插管的應激所引起的神經沖動的心源性傳導，減少兒茶酚胺的釋放，使交感神經處于保護性抑制狀態。阿托品霧化吸入后可減少氣管內分泌物，且血藥濃度低，對心血管患者不會造成太大影響。2%利多卡因平均霧化13～18 ml，血藥濃度峰值出現在霧化后10 min，平均峰值濃度（2.33±0.13）μg/ml低于中毒濃度（5μg/m l）。霧化后15～20 min行氣管插管血藥濃度均值（1.99±1.61）μg/ml有利于心血管穩定。清醒鎮靜可有效緩解患者緊張恐懼的心理，減輕疼痛，抑制機體應激反應[3]。右美托咪定是有效的α2-腎上腺素能受體激動藥，其作用于脊髓和腦干藍斑核的α2受體，抑制神經元放電，產生鎮靜鎮痛作用，從而達到穩定血流動力學的目的[4]。右美托咪定對α2受體的親和力是可樂定8倍，其鎮靜作用更強，且在鎮靜過程中無呼吸抑制。本研究先給予負荷劑量0.5μg/kg，結果顯示右美托嘧定能維持患者血壓和心率穩定，不產生明顯的呼吸抑制作用。瑞芬太尼是新型μ受體激動劑，起效快，作用持續時間短，效價強，能顯著減輕氣管插管時的心血管反應。不同劑量的瑞芬太尼與丙泊酚配伍用于氣管插管時以1～1.5μg/kg的瑞芬太尼為最佳[5]。A組患者以0.1μg/（kg·ml）恒定速度推注瑞芬太尼，使瑞芬太尼的濃度緩慢而又持續的上升。A組血流動力學更穩定，與B組比較有顯著差異。整個過程中患者均保持清醒且無呼吸抑制及SpO2降低。VAS評分與B組比較，也有顯著性差異。所需插管時間兩組無差異。術后讓患者自然清醒，不用催醒劑，給予鎮痛鎮靜，帶氣管插管回重癥監護室，患者的呼吸道安全可以得到保證。

綜上所述，超聲霧化表面麻醉下清醒鎮靜經鼻氣管插管用于OSAHS患者的手術麻醉是安全的。不僅有效果好，插管過程安全，血流動力學穩定等特點，也可避免氣道損傷，対術者操作影響小，是該類患者較適宜的氣管插管方法。

[1]Hiremath A S，Hillman D R，James A L ，et al.Relationship between difficult tracheal intubation and obstructive sleep apnoea[J].Br J Anaesth，1998，80（1）:606-61.

[2]方丕華 ，張澍.心電學新進展[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2008：121-124.

[3]鄧碩曾. 清醒鎮靜與鎮靜 /鎮痛 [J]. 臨床麻醉學雜志，2001，17（4）：253.

[4]李民，張利萍，吳新民. 右美托咪定在臨床麻醉中應用的研究進展[J]. 中國臨床藥理學雜志，2007，23（6）：466-470.

[5]王竹梅，安裕文，楊志軍，等.異丙酚麻醉誘導期間不同劑量瑞芬太尼對患者氣管插管心血管反應的影響[J].中華麻醉學雜志，2006，26（7）：602-604.