血清胱抑素C檢測在造影劑腎病早期診斷中的價值

趙瑛瑛，歐陽軍，王建生，張宛哲，張文吉，孟晶茜，申鵬霄，劉 丁，湯建民

1)鄭州大學第二附屬醫院腎內科鄭州 450014 2)河南省醫藥科學研究院鄭州 450052 3)鄭州大學第二附屬醫院心血管內科鄭州 450014

△女，1973年1月生，碩士，副主任醫師，研究方向:腎小球病，E-mail:zhaoyingying9601@sina.com

血清胱抑素C檢測在造影劑腎病早期診斷中的價值

趙瑛瑛1)△，歐陽軍2)，王建生1)，張宛哲1)，張文吉1)，孟晶茜1)，申鵬霄1)，劉 丁1)，湯建民3)

1)鄭州大學第二附屬醫院腎內科鄭州 450014 2)河南省醫藥科學研究院鄭州 450052 3)鄭州大學第二附屬醫院心血管內科鄭州 450014

△女，1973年1月生，碩士，副主任醫師，研究方向:腎小球病，E-mail:zhaoyingying9601@sina.com

胱抑素C;冠狀動脈造影術;造影劑腎病

目的:探討血清胱抑素C(Cys-C)檢測在造影劑腎病(CIN)早期診斷中的意義。方法:采用回顧性研究的方法，選擇接受冠狀動脈造影術和(或)經皮冠狀動脈介入治療術的冠心病患者為研究對象，收集患者造影前、造影后24 h和48 h血清Cys-C、血清肌酐等相關臨床資料，比較血清Cys-C與Scr檢測在造影劑腎病早期診斷的特異性和敏感度。結果:與造影前［(1.03±0.18)mg/L］比較，427例研究對象造影后24 h［(1.27±0.21)mg/L］和48 h［(1.31±0.26)mg/L］血清Cys-C升高，差異有統計學意義(F=39.542，P=0.031)。以血清肌酐變化為診斷指標，造影后24 h和48 h CIN的發生率分別為6.57% 和7.20%，均低于以血清Cys-C法診斷標準下CIN的發生率(10.17%和10.81%，χ2=262.359和236.669，P均＜0.001)。運用血清Cys-C法在造影后24 h診斷CIN的靈敏度和特異度分別為96.77%和95.92%，造影后48 h為91.18%和95.43%。結論:Cys-C可敏感地反映造影劑腎毒性程度，有利于造影劑腎病的早期診斷。

隨著介入診療技術的飛速發展和逐步推廣，造影劑的使用也日益廣泛，由其導致的造影劑腎病(contrast induced nephropathy，CIN)也隨之升高，已成為僅次于藥物和手術的常見醫源性腎損害的第三大原因［1］，越來越受到心、腎內科醫師的關注。目前對CIN的診斷主要依據血清肌酐的變化，以血清肌酐上升超過44.2 μmol/L或較基礎值上升＞25%為診斷標準［2］，研究［3］表明此診斷定義特異性雖高，但缺乏敏感性，無法對CIN進行第一時間診斷。而胱抑素C(cystatin C，Cys-C)作為急性腎損害的早期診斷指標，已被大量的臨床研究所證實［4-6］，但關于其對CIN的診斷價值尚缺乏大樣本的研究報道。作者分析Cys-C檢測在CIN早期診斷的靈敏度和特異度，以期為CIN的早期診治提供線索和依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2008年1月至2010年12月在鄭州大學第二附屬醫院接受冠狀動脈造影術和(或)經皮冠狀動脈介入治療術(PCI)的住院患者為研究對象，所有患者均選擇毒副作用較小的低滲非離子型造影劑，且造影前、造影后24 h、造影后48 h的3個時間點血清Cys-C、血清肌酐檢測數據完整的患者入選該研究。排除標準:近期急性腎功能衰竭、造影前1個月內腎功能不穩定(波動范圍超過基線20%)或維持性血液透析或腹膜透析慢性腎功能衰竭的患者以及造影劑過敏、急慢性感染、惡性腫瘤、孕婦、依從性差及資料不完整的患者和造影前后1周內新加用血管緊張素轉化酶抑制劑、利尿劑、非甾類解熱鎮痛藥或其他腎毒性藥物的患者。通過自行設計調查表收集研究對象相關臨床和檢查資料，包括姓名、年齡、性別、身高、體質量、血壓、吸煙史、飲酒史、基礎疾病等一般資料和應用藥物、造影劑劑量。

1.2 血清Cys-C和肌酐的檢測 血清Cys-C采用膠乳增強免疫比濁法檢測(根據北京九強公司生產的試劑盒說明書進行操作)，血清肌酐應用堿性苦味酸法檢測，均由日本Olympus全自動生化分析儀完成。

1.3 診斷標準 CIN診斷根據2005年歐洲泌尿生殖放射協會(ESUR)對比劑指南進行，指使用造影劑后48 h內發生的以血清肌酐上升超過 44.2 μmol/L或較基礎值上升＞25%為特征［2］，并除外其他腎臟損害因素的急性腎功能損害性疾病。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0進行分析，應用重復測量數據的方差分析比較研究對象造影前后血清Cys-C和血清肌酐的變化，應用χ2檢驗比較造影前后CIN的發生率的差異。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 研究對象的一般情況 該研究共納入研究對象472例，其中男294例，女178例;年齡35～79 (55.2±13.0)歲。研究對象造影前后血清Cys-C和血清肌酐的比較見表1。

表1 研究對象造影前后血清Cys-C和血清肌酐的比較

2.2 CIN的發生情況 以血清肌酐的變化為診斷標準，造影后 24和 48 h，分別 CIN的發生率為6.57%和7.20%。以血清Cys-C升高基線水平的25%為診斷標準，造影后24 h和造影后48 h CIN的發生率分別為10.17%(48/472)和10.81%(51/ 472)，差異有統計學意義(χ2=262.359和236.669，P＜0.001)。

以ESUR指南診斷為標準，運用血清Cys-C法診斷CIN具有較高的診斷效能，造影后24 h診斷的靈敏度和特異度分別為96.77%和95.92%，分析顯示，兩種診斷方法具有較高的一致性(Kappa= 0.739，P＜0.001)，而造影后48 h診斷的靈敏度和特異度分別為91.18%和95.43%(Kappa=0.704，P＜0.001)。見表2、3。

表2 造影后24 h CIN的發生情況

表3 造影后48 h CIN的發生情況

3 討論

由于放射診斷技術廣泛應用于臨床疾病的診治，CIN已經成為導致院內急性腎損傷發生的重要因素之一，國外研究［1］顯示CIN發病率在11%左右，高危患者更是高達30%～40%，是繼腎灌注減少和腎毒性藥物之后，引起院內獲得性腎功能衰竭的第三大因素。國內報道［7-9］CIN的發生率在5% ～10%。

目前國內外對CIN的診斷主要根據2005年ESUR指南進行，以血清肌酐的變化為診斷指標。血清肌酐雖然是目前臨床最常用于腎功能的評價指標，但由于其水平易受年齡、種族、性別、體質量等因素的影響，不能反映患者真實的腎功能狀態，缺乏敏感性，其誤差甚至可達50%以上。有報道［10］指出部分患者在造影48 h內血清肌酐無明顯變化，其變化的峰值通常出現在造影后3～5 d，如果以血清肌酐為診斷指標，勢必會造成部分患者漏診，無法對CIN進行早期診斷，在一定程度上失去了預防和減輕腎功能損傷的機會。而Cys-C是一種非糖基化堿性蛋白質，由120個氨基酸組成，能在大部分有核細胞穩定表達，可經腎小球自由濾過，在近曲小管重吸收并降解，不被腎小管分泌，并且含量穩定，不受年齡、性別、飲食和炎癥等因素的影響。研究［11］表明Cys-C是一種理想的反映腎小球濾過率變化的內源性標記物，與血清肌酐相比較，能反映腎功能的早期變化，具有較高的靈敏度和特異度，并被用于腎小球濾過率的評估。該研究以血清Cys-C升高25%為診斷標準，造影后24 h和造影后48 h CIN的發生率均高于以血清肌酐為標準的診斷。同時研究表明此診斷標準具有較高的診斷效能，造影后24 h和48 h的靈敏度和特異度均在90%以上，而且與血清肌酐診斷方法具有較高的一致性，與文獻［12］報道一致。

總之，血清Cys-C可更敏感地反映造影劑腎毒性的程度，有利于早期準確識別造影劑腎損害。因此，對實施冠狀動脈介入診療術后患者，除常規的血清肌酐檢測外，還應進行血清Cys-C動態監測，在第一時間發現和診斷CIN，以指導臨床采取預防治療措施。

［1］Cronin RE.Contrast-induced nephropathy:pathogenesis and prevention［J］.Pediatr Nephrol，2010，25(2):191

［2］孟曉萍，劉彩云，李亞麗.造影劑與造影劑腎病關系的研究進展［J］.吉林大學學報:醫學版，2011，37(5):968

［3］路建饒，易揚，顧波，等.胱抑素C早期診斷造影劑腎病的臨床研究［J］.中國中西醫結合腎病雜志，2010，11 (2):130

［4］張志明.血清胱抑素C檢測在冠心病患者經皮冠狀動脈介入術中的應用［J］.吉林大學學報:醫學版，2011，37(5):796

［5］Ishibashi Y，Yamauchi M，Musha H，et al.Impact of contrast-induced nephropathy and cardiovascular events by serum cystatin C in renal insufficiency patients undergoing cardiac catheterization［J］.Angiology，2010，61(8):724

［6］Sato H，Kazama JJ，Kuroda T，et al.Serum cystatin C measured by a sol particle homogeneous immunoassay can accurately detect early impairment of renal function［J］.Clin Exp Nephrol，2008，12(4):270

［7］陳侃，錢菊英，葛雷，等.冠狀動脈介人診療術對腎功能影響的532例分析［J］.中國介入心臟病學雜志，2009，17(3):153

［8］張翩，倪兆慧，王玲，等.冠狀動脈介入術患者造影劑腎病的危險因素多中心調查［J］.中國中西醫結合腎病雜志，2010，11(3):214

［9］郭蘊琦，楊達勝.小兒造影劑腎病6例［J］.實用兒科臨床雜志，2008，23(17):1368

［10］Gami AS，Garovic VD.Contrast nephropathy after coronary anography［J］.Mayo Clin Proc，2004，79(2):211

［11］Villeval’de SV，Gudgalis NI，Kobalava ZhD.Cistatin C as a novel marker of renal function impairement and cardiovascular risk［J］.Kardiologiia，2010，50(6):78

［12］鄒琴，廖湘平，郭勝根.胱抑素C在造影劑腎病早期診斷中的價值［J］.醫學臨床研究，2011，28(12):2379

Value of serum cystatin C in early diagnosis of contrast induced nephropathy

ZHAO Yingying1)，OU Yangjun2)，WANG Jiansheng2)，ZHANG Wanzhe1)，ZHANG Wenji1)，MENG Jingqian1)，SHEN Pengxiao1)，LIU Ding1)，TANG Jianmin3)1)Department of Nephrology，the Second Affiliated Hospital，Zhengzhou University，Zhengzhou 4500142)Medical Science Research Institute of Henan Province，Zhengzhou 450052 3)Department of Cardiology，the Second Affiliated Hospital，Zhengzhou University，Zhengzhou 450014

cystatin C;coronary angiography;contrast induced nephropathy

Aim:To study the value of detecting serum cystatin C(Cys-C)in early diagnosis of contrast induced nephropathy(CIN).Methods:Taking retrospective analysis method，a total of 427 patients undergoing diagnostic coronary angiography or percutaneous coronary intervention were enrolled.Serum Cys-C，serum creatinine(Scr)and other relevant clinical data of the patients were collected before imaging and 24 hours，48 hours after imaging.Two methods were used to diagnose CIN.A:detecting the level of Scr;B:detecting the level of serum Cys-C.The specificity and sensitivity of the above two methods were analyzed respectively.Results:Compared with that before imaging［(1.03±0.18)mg/L］，the serum Cys-C increased significantly at 24 hours［(1.27±0.21)mg/L］and 48 hours［(1.31±0.26)mg/L］after imaging(F=39.542，P=0.031).By method A，the incidence of CIN were 6.57%at 24 hours after imaging and 7.20%at 48 hours after imaging，which were lower than those by method B(10.17%and 10.81%，χ2=262.359 and 236.669，P＜0.001).By method B，the specificity and sensitivity of diagnosing CIN were 96.77%and 95.92%at 24 hours after imaging，91.18%and 95.43%at 48 hours after imaging.Conclusion:The level of serum Cys-C could be a sensitive marker to diagnose CIN in early stage.

R692

10.3969/j.issn.1671-6825.2012.06.025

(2012-02-29收稿 責任編輯趙秋民)