游離皮片移植術臨床護理路徑的影響因素

李婧茹，牛扶幼

1)鄭州大學西亞斯國際學院護理學院鄭州 451150 2)鄭州大學第一附屬醫(yī)院整形外科鄭州 450052△女，1985年3月生，碩士，助教，研究方向:外科護理，E-mail:jingru_pd@yahoo.com.cn

游離皮片移植術臨床護理路徑的影響因素

李婧茹1)△，牛扶幼2)

1)鄭州大學西亞斯國際學院護理學院鄭州 451150 2)鄭州大學第一附屬醫(yī)院整形外科鄭州 450052△女，1985年3月生，碩士，助教，研究方向:外科護理，E-mail:jingru_pd@yahoo.com.cn

臨床護理路徑;游離皮片移植術;影響因素

目的:分析游離皮片移植術臨床護理路徑(CNP)的影響因素，研究其存在的問題和改進的方法。方法:采用單因素分析及多元線性逐步回歸分析法分析46例實施CNP的游離皮片移植術患者的病例資料，尋找與住院時間關系密切的各種因素。結(jié)果:結(jié)合單因素分析結(jié)果，多元線性回歸分析顯示影響住院時間的因素依次是術前住院時間、術后住院時間、植皮面積、文化程度和付費方式(P＜0.05)。結(jié)論:縮短術前住院時間，根據(jù)患者的文化程度和付費方式等采取合適的護理和健康教育方式，細化CNP流程可以有效縮短在CNP模式下行游離皮片移植術患者的住院時間。

游離皮片移植術是整形外科最基本、最常用的 一種封閉傷口和消滅創(chuàng)面的有效治療方法［1］，鑒于其醫(yī)療費用較高，診斷明確，治療護理有一定模式可循［2］，非常適合作為臨床護理路徑(clinical nursing pathway，CNP)的實施對象。住院時間是評價CNP實施效果的重要指標之一。該研究采用回顧性研究方法，以游離皮片移植術CNP流程為單元，收集住院患者的相關資料，采用單因素分析及多元線性逐步回歸分析法分析影響實施CNP的游離皮片移植術患者住院時間的各種因素，研究其中存在的問題，探討相應的改進措施，為游離皮片移植術CNP的進一步完善提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2010年1月至6月在鄭州大學第一附屬醫(yī)院整形外科病房行游離皮片移植術CNP的患者50例。收集患者病案信息，包括性別、年齡、婚姻狀況、職業(yè)、文化程度、付費方式、診斷、入院時間、住院時間、輸液時間、麻醉費用以外的住院費用、植皮面積、植皮部位、皮片厚度以及有無術后并發(fā)癥等。刪除以下病例:①主要診療信息缺失或不符合邏輯如住院總費用為零，住院時間＜1 d等。②出院時情況為“未愈”、“好轉(zhuǎn)”、“死亡”和“其他”。③未按照CNP計劃實施。入選46例，男24例，女22例，年齡1～51(23.6±8.2)歲。

1.2 統(tǒng)計學處理 采用EpiData 3.0對所有數(shù)據(jù)進行雙錄入，用SPSS 16.0對影響住院時間的多個自變量進行單因素分析，并采用線性逐步回歸的方法進行多因素分析。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

單因素分析顯示:文化程度、付費方式、輸液時間、術前住院時間、術后住院時間、植皮面積、植皮部位及皮片厚度對住院時間有影響。因此，以這8個指標為自變量，以住院時間為因變量，構(gòu)建線性回歸模型(表1、2)。

表1 自變量定義與賦值

變量篩選標準為α入=0.10，α出=0.15。根據(jù)標化偏回歸系數(shù)的絕對值，對住院時間有影響的5個主要因素由大到小依次是術前住院時間、術后住院時間、植皮面積、文化程度和付費方式。

表2 影響住院時間的多元線性回歸分析

3 討論

CNP體現(xiàn)了質(zhì)量管理、循證護理、以患者為中心、溝通與沖突化解及結(jié)果測量等現(xiàn)代管理理論［3］，是臨床路徑(clinical pathway，CP)在護理實踐中的應用。但CNP更注重從心理、生理、社會支持等方面促進患者康復，使其獲得最佳的照顧質(zhì)量。

住院時間是評價CNP實施效果的重要指標之一，影響它的因素是多方面的，使用單因素分析法進行比較直觀、簡潔、易懂，但是往往有失偏頗。該研究采用線性逐步回歸方法，控制混雜因素，篩選得到對住院時間有影響的因素，通過評價其對結(jié)果的貢獻大小，可對游離皮片移植術CNP進行反復評價與修改，找到標準化護理的最佳方案;另一方面，護理人員通過收集大量臨床資料，實現(xiàn)了護理知識和實踐經(jīng)驗的不斷積累，有利于整體護理水平的提高，從而縮短住院時間。

該研究結(jié)果顯示，術前住院時間長是導致總住院時間較長的主要因素之一。術前檢查、等待手術的時間是無效、低效住院時間，有一定的調(diào)整空間。分析原因可能有:①季節(jié)因素。在整形外科，假期學生患者相對集中而醫(yī)院床位、檢驗受理時間有限［4］。②管理因素。由于科室內(nèi)醫(yī)、護人員之間配合不流暢、出現(xiàn)脫節(jié)等因素，導致患者不能及時手術，以上原因提示在編制CNP時，應重點考慮如何采取有效、必要的護理質(zhì)量監(jiān)管措施來降低不必要的術前住院時間。

患者文化程度的標化偏回歸系數(shù)為0.166。這可能是因為患者文化程度越高，對信息的接受和理解能力越強，對護理措施及健康教育的依從性越好，從而能夠加速康復。因此實施CNP護理時應根據(jù)患者的文化程度采取合適的護理和健康教育方式。

付費方式中新農(nóng)合和醫(yī)療保險的標化偏回歸系數(shù)為－0.021和0.020。這可能是因為醫(yī)療費用報銷比重越大，患者的經(jīng)濟及精神壓力越小，飲食及營養(yǎng)補給也相對優(yōu)越，從而縮短住院時間。因此在CNP實施過程中，護理人員應重點關注自費和新農(nóng)合患者，致力于尋求提高該類患者護理及生活質(zhì)量的有效措施。

植皮面積的標化偏回歸系數(shù)為0.227，其往往是由患者的病情及整形外科醫(yī)生的處置方式?jīng)Q定的，提示同一疾病應有不同版本的CNP。CP起源于美國，在歐美國家的應用已相對成熟［5］，他們強調(diào)CP/CNP不僅要分病種制訂，還需要根據(jù)診療及護理相關因素細化為不同版本。國內(nèi)也有人建議同病種不同病情醫(yī)療處置不同，花費也不同，應細化路徑［6-7］。忽視疾病和診療護理行為的復雜性，機械地為某一病種制訂惟一的路徑，將導致相當數(shù)量的病例無法進入路徑或在實施過程中發(fā)生不同程度的變異［8］。因此在今后的研究中，針對不同的植皮面積、創(chuàng)面情況以及植皮部位等因素，可細化路徑流程，制定出相應的游離皮片移植術CNP，以達到加強實施效果，提高整體護理服務質(zhì)量的目的。

綜上所述，縮短術前住院時間，根據(jù)患者的文化程度和付費方式等采取合適的護理和健康教育方式，細化CNP流程可以有效縮短在CNP模式下行游離皮片移植術患者的住院時間。

［1］劉林嶓，牛扶幼.美容外科護理學［M］.北京:中國科學技術出版社，2005.

［2］吳袁劍云，英立平.臨床路徑實施手冊［M］.北京:北京醫(yī)科大學出版社，2002.

［3］李明子.臨床路徑的基本概念及其應用［J］.中華護理雜志，2010，45(1):59

［4］霍添琪，韓杰，靳峰，等.臨床路徑管理試點工作中患者變異與退出原因分析［J］.中國醫(yī)院，2011，15(2):8

［5］Kulkarni RP，Ituarte PH，Gunderson D，et al.Clinical pathways improve hospital resource use in endocrine surgery［J］.J Am Coll Surg，2011，212(1):35

［6］朱士俊.臨床路徑在醫(yī)療質(zhì)量實時控制中的應用研究［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2003，19(10):594

［7］陶月玉，錢介榮，莊永忠，等.臨床路徑和病例分型在醫(yī)療保險費支付中的應用［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2003，10(6):523

［8］韓彩欣，曹志輝，高仕軍，等.多元線性回歸模型在臨床路徑研制中的應用［J］.現(xiàn)代預防醫(yī)學，2009，36(3): 463

Influencing factors of clinical nursing pathway in patients undertaking free-skin grafting

LI Jingru1)，NIU Fuyou2)1)Nursing School，Sias International University，Zhengzhou University，Zhengzhou 451150 2)Department of Plastic Surgery，the First Affiliated Hospital，Zhengzhou University，Zhengzhou 450052

clinical nursing pathway;free-skin grafting;influencing factor

Aim:To explore factors which influence the clinical nursing pathway(CNP)in patients undertaking free-skin grafting and propose some evidences to improve it.Methods:Medical records of 46 inpatients who undertaking free-skin grafting in CNP model were collected，and single-factor analysis and multivariate linear regression model were used to analyze the factors which might influence hospitalization time.Results:The results of single-factor analysis and multivariate linear regression model showed that preoperative hospitalization time，postoperative hospitalization time，skin grafting area，cultural degree and payment pattern had influence on hospitalization time(P＜0.05).Conclusion:To shorten preoperative hospitalization time，choose the appropriate care and health education mode according to the patients’cultural degree and payment pattern，and detail CNP process can shorten hospitalization time of CNP in patients undertaking free-skin grafting effectively.

R473.6

10.3969/j.issn.1671-6825.2012.06.028

(2012-01-05收稿 責任編輯徐春燕)