體外受精-胚胎移植術后輸卵管妊娠與宮腔因素的關系

張瑩瑩，樊琳琳，蘇迎春，郭藝紅，孔慧娟

鄭州大學第一附屬醫院生殖醫學中心鄭州 450052

#通訊作者，女，1965年10月生，本科，教授，研究方向:輔助生殖技術與內分泌，E-mail:suyingchun1@126.com

體外受精-胚胎移植術后輸卵管妊娠與宮腔因素的關系

張瑩瑩，樊琳琳，蘇迎春#，郭藝紅，孔慧娟

鄭州大學第一附屬醫院生殖醫學中心鄭州 450052

#通訊作者，女，1965年10月生，本科，教授，研究方向:輔助生殖技術與內分泌，E-mail:suyingchun1@126.com

輸卵管妊娠;體外受精-胚胎移植;子宮內膜

目的:分析輔助生殖技術后發生輸卵管妊娠(TP)的危險因素。方法:回顧性分析鄭州大學第一附屬醫院生殖醫學中心行常規體外受精-胚胎移植(IVF-ET)、卵胞質內單精子顯微注射-胚胎移植(ICSI-ET)、凍融胚胎移植(FET)后發生TP的70例患者(病例組)，隨機抽取同期宮內妊娠患者210例為對照組。結果:共行輔助生殖技術助孕4 474個周期(3 985例)，臨床妊娠2 181個周期，其中異位妊娠(EP)83個周期(3.81%)，包括TP 70個周期(3.21%)，宮內外同時妊娠13個周期(0.60%)。70例TP中51例(72.86%，χ2=5.453，P=0.020)有輸卵管及或盆腔病變，18例(25.71%，χ2=6.434，P=0.011)存在宮腔環境不良。結論:宮腔粘連、子宮內膜炎、子宮內膜息肉、瘢痕子宮等不良宮腔環境是輔助生殖技術后TP的危險因素。

異位妊娠(ectopic pregnancy，EP)作為輔助生殖技術的嚴重并發癥之一，得到了越來越多的研究者的重視，而據相關文獻［1］報道，96%以上的EP發生于輸卵管，輸卵管及盆腔因素是輸卵管妊娠(tubal pregnancy，TP)發生的高危因素已經達成共識。輔助生殖技術后TP的發生可能與移植胚胎數、胚胎發育時間、助孕方式等因素有關，但尚未明確，而宮腔因素與TP的關系罕有報道。該研究回顧性分析鄭州大學第一附屬醫院生殖醫學中心行輔助生殖技術助孕后發生TP患者的臨床資料，對TP發生的影響因素分析如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2010年1月至2011年6月鄭州大學第一附屬醫院生殖醫學中心行體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)共4 474個周期(3 985例)患者的臨床資料。其中行常規IVF-ET 2 154個周期，臨床妊娠1 089個周期(50.56%)，TP 37個周期(3.40%);卵胞質內單精子顯微注射-胚胎移植(intracytoplasmic sperm injection and embryo transfer，ICSI-ET)1 135個周期，臨床妊娠578個周期(50.93%)，TP 19個周期(3.29%);凍融胚胎移植(frozen-thawing embryo transfer，FET)1 185個周期，臨床妊娠514個周期(43.38%)，TP 14個周期(2.72%)。隨機選擇同期宮內妊娠患者210例為對照組。調查內容包括:輸卵管及盆腔因素、子宮內膜異位癥(簡稱內異癥)、排卵障礙和男方因素等。

1.2 治療方案 常規長方案，采用黃體中期控制性超排卵，用促性激素釋放激素激動劑降調節(GnRH-a，達必佳，德國凌輝，0.1 mg×14 d)，降調達標后于月經第3～5天用基因重組促卵泡生長激素(FSH，果納芬，瑞士雪蘭諾，150～300 U，8～12 d)促排卵，B超監測卵泡發育達標后注射絨毛膜促性腺激素(HCG，中國麗珠，10 000 U)，注射HCG 36 h后B超引導下穿刺取卵，根據男方精液情況行常規IVF或ICSI，取卵后第2、3或5天移植胚胎1～3枚［2］。FET中自然周期為排卵后第2或4天移植胚胎，人工周期注射黃體酮后第3～5天移植胚胎1～3枚。胚胎移植后每日注射黃體酮(浙江仙琚制藥)60 mg行黃體支持治療。

1.3 妊娠確定 ET后14、18 d查血、尿HCG。移植后35 d超聲檢查宮內有孕囊及胎芽、胎心搏動，宮外未見異常回聲診斷宮內妊娠;宮內未見明顯孕囊回聲，宮外見混合回聲診斷為EP;宮內見孕囊同時宮外見混合回聲診斷為宮內外同時妊娠。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0進行統計學分析。TP組和對照組年齡、不孕時間、胚胎發育時間、ET日子宮內膜厚度的比較采用t檢驗，原發不孕率及不孕類型的比較采用χ2檢驗;不同助孕方式妊娠率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 2組患者一般資料比較 結果見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 3種助孕方式與TP的關系 結果見表2。

表2 助孕方式與妊娠結局的關系 %

2.3 各種不孕因素與TP的關系 結果見表3。

表3 各種不孕因素與TP的關系

3 討論

輸卵管及盆腔因素是應用輔助生殖技術后發生TP的高危因素。有學者［3］認為，輸卵管炎癥及手術史是EP的首要因素。Weigert等［4］發現，有TP史的患者，再次行IVF-ET助孕后EP風險增高。該研究70例TP中，因輸卵管及盆腔因素行輔助生殖技術助孕治療51例，占72.86%，與文獻［5］報道基本一致，5例中曾有TP史16例，輸卵管阻塞或輸卵管炎27例 (包括輸卵管積水10例)，有盆腔手術史31例。分析可能是由于炎癥等使輸卵管內微環境的改變，輸卵管上皮細胞與“著床窗期”子宮內膜有一定的相似性，呈時空特異性地表達一些細胞因子和生長因子，促使胚胎的著床［6］;或者某些機械因素損傷，導致輸卵管蠕動功能減弱甚至喪失，纖毛擺動方向異常，胚胎隨移植過程中的培養液或輸卵管積水游走于輸卵管病變部位無法游出而滯留在輸卵管［7］。

雖然輸卵管及盆腔因素是行輔助生殖技術患者就診的首要原因和危險因素，但部分患者僅因單純男方因素、排卵障礙或不明原因不孕就診，這類患者多無盆腔手術史及輸卵管病變，提示可能存在其他不利于胚胎著床的因素使胚胎未能種植于正常位置。胚胎在宮腔的成功植入需要2個條件:正常胚胎和具有接受能力的子宮內膜。該研究中，移植入患者體內的胚胎均為評分達標的正常胚胎，而TP患者中宮腔不良環境者有18例，占25.71%，宮內妊娠組27例，占12.86%，低于TP組。提示宮腔不良環境可能與TP的發生有關。

目前，三維超聲技術和宮腔鏡技術可提高各種宮腔異常環境的檢出率。該研究中在ET前經三維彩超及宮腔鏡證實宮腔粘連1例、子宮內膜炎2例、子宮內膜息肉4例，子宮肌瘤及剖宮產術后瘢痕子宮各1例、有清宮或診斷性刮宮史7例、子宮縱膈術后1例。7例TP患者再次助孕治療前行宮腔鏡檢查，其中2例發現子宮內膜息肉，1例子宮內膜炎。

子宮內膜炎常伴有子宮內膜的充血，炎性細胞浸潤，炎癥因子過表達，腺體增生不良。宮腔粘連一般為感染、結核、清宮等引起的宮壁部分或全部粘連，這類患者常有子宮內膜間質纖維組織增加，嚴重者伴內膜基底層損傷。子宮內膜息肉的發生與炎癥、高雌激素水平有關［8］。既往有子宮內膜多發息肉生長的患者，雖已行息肉去除術，如引起息肉的原因未糾正，仍可能導致息肉復發。另外，傳統診斷性刮宮術易出現漏刮或對基底部內膜組織和纖維結締組織徹底破壞，致局部VEGF受體及MVD水平下降，影響再生內膜的血供［9-10］。Strandell等［11］認為子宮肌瘤剔除術后瘢痕子宮是EP的危險因素，可能是由于局部內膜缺損，間質蛻膜缺乏，瘢痕影響子宮蠕動，不利于胚胎著床。以上因素均降低子宮內膜容受性，影響胚胎在子宮內膜上著床，使TP風險增加。

另外，有學者［12-14］認為，EP與新鮮周期高雌激素水平或移植日子宮內膜厚度有關。該研究中3種助孕方式TP發生率差異無統計學意義，尚需進一步研究。

當輸卵管及盆腔病變、宮腔環境異常存在時，應警惕TP的發生。大多數不孕患者就診時已經發現有盆腔及輸卵管病變，應積極治療盆腔及輸卵管炎癥，改善盆腔環境。對輸卵管積水嚴重患者，可考慮行腹腔鏡下遠端造口、近端結扎術。對于既往曾有TP史的患者，應高度警惕再次TP。對所有行輔助生殖技術患者行常規三維彩超及宮腔鏡檢查，以及時發現不良宮腔環境。內膜炎患者積極治療原發病。對存在子宮內膜息肉或宮腔粘連者，可采用宮腔鏡下手術治療聯合抗炎、孕激素的“三聯療法”，糾正不良宮腔環境，改善不孕患者的妊娠結局［8］。

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Relationship between tubal pregnancy following in vitro fertilization and embryo transfer and uterine factors

ZHANG Yingying，FAN Linlin，SU Yingchun，GUO Yihong，KONG HuijuanReproductive Medicine Center，the First Affiliated Hospital，Zhengzhou University，Zhengzhou 450052

tubal pregnancy;in vitro fertilization and embryo transfer;endometrium

Aim:To investigate the risk factors of tubal pregnancies after assisted reproductive technology.Methods: The clinical data of tubal pregnancies after in vitro fertilization and embryo transfer and intracytoplasmic sperm injection and embryo transfer and frozen-thawing embryo transfer were retrospectively analyzed.A total of 70 cases of tubal pregnancy were collected as study group，and 210 cases of normal pregnancy were chosen as control group.Results:A total of 4 474 cycles(3 985 cases)had

the assisted reproductive technology treatment，and 2 181 cycles achieved clinical pregnancies，out of which，83 were ectopic pregnancies，and 70(3.21%)were tubal pregnancies，13(0.60%)were intrauterine and extrauterine pregnancy.Among tubal pregnancies，51 cases(72.86%，χ2=5.453，P=0.020)had fallopian tube and pelvic lesions，18 cases(25.71%，χ2=6.434，P=0.011)had abnormal uterine environment.Conclusion:Poor uterine environment such as intrauterine adhesion，endometritis，endometrial polyp，and scarred uterus are the risk factors of tubal pregnancy following assisted reproductive technology.

R711.6

10.3969/j.issn.1671-6825.2012.06.031

(2012-01-11收稿 責任編輯姜春霞)