DSA和MRA檢測在亞急性自發性腦出血診斷中應用的價值比較

周明利，馮 駿，屈天榮

（1.西安交通大學醫學院第一附屬醫院心血管科，陜西 西安710061；2.西安交通大學醫學院第一附屬醫院腦血管科，陜西 西安710061）

DSA和MRA檢測在亞急性自發性腦出血診斷中應用的價值比較

周明利1，馮 駿2，屈天榮1

（1.西安交通大學醫學院第一附屬醫院心血管科，陜西 西安710061；2.西安交通大學醫學院第一附屬醫院腦血管科，陜西 西安710061）

目的：探討核磁共振血管造影 （MRA）和數字減影血管造影 （DSA）技術診斷亞急性期自發性腦出血患者腦血管結構異常的臨床價值，為腦血管結構異常的檢查提供臨床依據。方法：選擇亞急性自發性腦出血發病1周內的患者183例，使用DSA和MRA法檢測亞急性自發性腦出血患者的基本結構血管異常。結果：MRA和DSA檢測，頂葉、額葉和豆狀核3個部位自發性腦出血的幾率最大，分別占全部出血部位的17.5%、16.9%和14.2%；存在腦血管結構異常患者的年齡、高血壓的發生率小于不存在腦血管結構異常患者 （P＜0.05），亞急性自發性腦出血與患者年齡、高血壓發生率呈正相關關系 （r＝0.43，r＝0.46，P＜0.05）；MRA和DSA檢測腦血管畸形率差異無統計學意義；以DSA為診斷金標準，MRA檢測腦血管畸形靈敏度特異度分別為98.8%和96.9%。結論：MRA與DSA均可應用于診斷亞急性自發性腦出血患者的血管結構異常，MRA有無創性的優勢，更值得臨床推廣。

亞急性自發性腦出血；核磁共振血管造影；數字減影血管造影

亞急性自發性腦出血的發病原因比較復雜，潛在的血液疾病或血管結構異常如血液病、動脈炎、煙霧病、高血壓動脈硬化、腦血管畸形和先天性腦動脈瘤等均可成為其病因。及早明確自發性或創傷性腦出血的病因對于積極治療原發病、預防疾病再發有重要意義［1］。常規導管造影、數字減影血管造影 （digital subtraction angiography，DSA）和核磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）檢測腦動靜脈畸形、腦動脈瘤或動靜脈瘺可以協助醫生觀察腦動靜脈形態學變化［2］。不同的檢測方法各有其利弊，而國內外關于亞急性自發性腦出血的檢測性研究較少［3］。本研究對亞急性自發性腦出血患者采用了2種方法進行檢測，比較2種方法的差異，旨在為臨床醫生選擇相應的檢查方法提供影像學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月—2012年1月在本院血管科住院的亞急性自發性腦出血發病1周內的患者。納入標準：①符合全國第4屆腦血管病學術會議修訂的亞急性自發性腦出血診斷標準［4］；②有相應神經系統癥狀和體征；③24h內電腦斷層掃描證實自發性腦出血的診斷；④患者知情同意。排除標準：①血液病；②顱內炎癥；③顱內占位病變；④顱腦外傷。共納入患者183例，入選患者中男性97例，女性86例，年齡18～81歲，平均年齡為 （43.7±14.9）歲；入選患者中有局灶性神經功能障礙癥狀78例，意識下降52例，癲癇發作11例，頭痛66例，高膽固醇血癥12例。患者中并發高血壓患者52例；并發糖尿病者6例，1例患者入院時有心房顫動缺血性心臟病病史，3例患者曾服用阿司匹林。

1.2 DSA檢查方法 所有患者在發病1周內，應用大型平板血管造影機 （菲利普公司）進行檢查。通過股動脈穿刺，插入導管選擇頭頸部椎動脈和雙側頸內動脈造影檢查，分別行正位、側位和雙側斜位檢查，常規攝取正側位DSA圖像，并將圖像導入DSA三維工作站進行后期圖像處理。造影條件：雙側頸內動脈總量為8mL、流率為4mL·s－1、壓力為300Pa；雙側椎動脈總量為7mL、流率為3mL·s－1、壓力為300Pa；X線延遲均為0.6s。3D－DSA造影時總量為18mL，流率為3～4mL·s－1，壓力為300Pa。所有影像資料均經過影像科和神經外科各2名介入專家進行評價。

1.3 MRA檢查方法 使用時間飛躍法磁共振血管造影 （TOF MRA）采集數據，原始數據圖像傳輸至工作站，利用工作站進行處理，重建全腦血管的三維最大密度投影圖像。根據病變性質不同，采用不同的成像方法加以比較。從不同角度觀察亞急性自發性腦出血及其與周圍重要血管、骨骼和組織的關系。MRA參數：TR平面為19ms，三維為50ms；TE平面為4.4ms，三維為8.2ms；射頻偏轉角GRE平面為60°，三維為20°；矩陣平面為256×160，三維為512×256；層厚平面為2mm。

1.4 圖像分析及評價 圖像分析包括 Willis環、大腦后動脈系統 （PCA）、大腦中動脈系統（MCA）和大腦前動脈系統 （ACA）。動脈分級：Ⅰ級為各動脈主干，Ⅱ級為第1級分支，Ⅲ級為第2級分支，Ⅳ級為第3級分支，Ⅴ級為遠端皮層支。Willis環系統包括前交通動脈 （ACoA）、雙側大腦前動脈A1、后動脈P1、中動脈M1段。所有影像資料均經過影像科和神經外科介入組專家各2名進行評價。以DSA作為標準對照，評價TOF MRA對顱內動脈系統各級分支和Willis環的顯示情況。

1.5 統計學分析 采用SPSS 15.0軟件數據處理。2種方法發現相應血管異常的數目比較采用χ2檢驗，亞急性期血管結構異常及各相關因素的相關性分析采用直線相關分析。

2 結 果

2.1 亞急性自發性腦出血患者出血部位的分布MRA和DSA檢測，頂葉、額葉和豆狀核3個部位自發性腦出血的幾率最大，分別為32、31和26例，分別占全部出血部位的17.5%、16.9%和14.2%。出血部位為腦干10例 （5.5%）、小腦12例 （6.6%）、前 額 葉 31 例 （16.9%）、 顳 葉23例 （12.6%）、 頂 葉 32 例 （17.5%）、 枕 葉20例 （10.9%）、丘 腦 14 例 （7.7%）、 豆 狀 核26例 （14.2%）、尾狀核 5 例 （2.7%）、矢 狀 線7例 （3.8%）、胼胝體3例 （1.6%）。

2.2 MRA和DSA檢測亞急性自發性腦出血患者腦血管數量 ACA、MCA和PCA均為雙側，共有366段血管進入評價。MRA與DSA檢出ACA的平均數分別為 （4.17±1.23，4.52±1.41），檢出 MCA 的平均數分別為 （7.25±0.86，7.57±0.93），檢出PCA的平均數分別為 （3.15±0.74，3.67±0.91），2種方法檢出 ACA、MCA和PCA平均分支數差異均無統計學意義 （P＞0.05）。

2.3 MRA和DSA檢測亞急性自發性腦出血患者Willis環 183例Willis環血管總計1 647段，DSA 檢 查 顯 示 1 271 （77.2%） 段， 未 顯 示376（22.8%）段。MRA 評價 AcoA、PcoA、A1段、M1段和P1段的靈敏度分別為95.5%、90.9%、99.0%、98.6%和99.0%，特異度分別為92.6%、83.5%、94.4%、100%和95.7%。

2.4 MRA和DSA檢測亞急性自發性腦出血患者腦血管畸形率 MRA與DSA檢查發現顱內動脈瘤并發腦動靜脈畸形、硬腦膜動靜脈瘺、腦橋動靜脈畸形、海綿狀血管畸形、微血管出血和腦腫瘤，動靜脈畸形尺寸范圍為4～58mm，平均直徑（18.7±10.4）mm。以 DSA 為金標準，MRA 檢測腦血管畸形靈敏度和特異度分別為98.8%和96.9%。見表1和圖1。

表1 MRA和DSA檢測亞急性自發性腦出血患者腦血管畸形率Tab.1 The rates of cerebrovascular malformation in patients with subacute spontaneous intracerebral hemorrhage detected by MRA and DSA ［n（η／%）］

圖1 MRI和DSA檢測亞急性自發性腦出血患者腦血管畸形Fig.1 Cerebrovascular malformation of patients with subacute spontaneous intracerebral hemorrhage detected by MRI and DSAA，B：Later detection；C，D：Anteroposterior detection；A，C：MRA；B，D：DSA.

2.5 亞急性自發性腦出血患者血管結構異常影響因素分析 存在腦血管結構異常組患者年齡、高血壓的發生率均小于不存在腦血管結構異常組 （t＝3.16，χ2＝2.87，P＜0.05）。性別、頭痛、神經系統損害、癲癇、糖尿病、高膽固醇血癥和意識下降組間差異無統計學意義 （P＞0.05）。亞急性自發性腦出血與患者性別、頭痛、局灶性神經系統損害、癲癇、高膽固醇血癥、血糖控制水平等無相關關系，與患者年齡、高血壓成正相關關系 （r＝0.43，r＝0.46，P＜0.05）。見表2。

3 討 論

使用DSA排除潛在的血管異常以區分急性和亞急性階段病變是比較傳統的模式。DSA是診斷血管疾病的金標準，然而，DSA是一種侵入性的手段，有許多的并發癥和不足［5－6］。有文獻報道［7］：約0.9%～2.3%患者有發生神經系統并發癥的可能，如缺血性腦卒中和動脈瘤的破裂，也可加重和誘發腦血管痙攣的發生；約0.6%患者會出現嚴重內科并發癥，如腹股溝血腫、外周血管血栓形成、一過性低血壓和動靜脈瘺等；約0.3%患者會出現永久性神經功能缺損。DSA對所有自發的顱內出血的診斷是不確定的，可能會掩蓋小的血管異常引起的急性顱內出血。本研究結果顯示：亞急性自發性腦出血患者腦血管畸形占46.4% （85／183），與Flint等［8］的研究結果相近。

表2 亞急性自發性腦出血患者血管結構異常影響因素分析Tab.2 Analysis of the influence factors of vascular structure abnormalities in patients with subacute spontaneous intracerebral hemorrhage ［n（η／%）］

MRA是非侵入性的檢查方法，能發現隱匿性血管病變如海綿狀血管畸形和腦腫瘤［9］。隨著快速掃描序列、線圈和磁體的發展，出現了抑制背景、提高信躁比的磁共振系統TOF MRA。TOF MRA檢查顱內微血管系統的優勢在于不受靜脈和顱底骨質干擾，圖像空間分辨率高，廣泛用于顱頸部血管評價。本研究結果表明：在顱部血管顯影中TOF MRA與DSA均能很好顯示三大動脈系統主干及其分支和顱底Willis環情況。

MRA技術作為一種全新的無損傷血管成像方法［10］，具有與常規血管造影相似的圖像顯示方式，同時具有無放射性損害、無創傷、非侵入性、適應癥廣和經濟快捷的優點，已越來越廣泛地應用于臨床。MRA能可視化檢查腦動靜脈畸形、隱匿性血管結構異常。國外研究［11］已經報道了 MRA檢測硬腦膜動靜脈瘺的技術，在放射治療文獻中闡述了MRI／MRA可揭示腦動靜脈畸形病灶的論點。必須強調的是檢查應在急性期，因為有些患者通常是由于腦動脈瘤外圍相關的動靜脈畸形發生破裂［12］。本研究結果表明：MRA對血管結構異常具有較高的敏感性和特異性，MRA檢測腦血管畸形靈敏度和特異度分別為98.8%和96.9%。2種方法均顯示頂葉、額葉和豆狀核3個部位自發性腦出血的幾率最大，存在腦血管結構異常組年齡、高血壓的發生率顯著小于不存在腦血管結構異常組，亞急性自發性腦出血與患者年齡、高血壓成正相關關系。

綜上所述，MRA與DSA均可應用于診斷亞急性期自發性腦出血血管結構異常，MRA可以詳細的評估腦血管畸形和硬腦膜動靜脈瘺［13］，尤其在自發性顱內血腫亞急性階段的臨床應用中可能會取代DSA，成為急性期自發性潛在的蛛網膜下腔出血血管異常的首選篩查工具。

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Comparison of application value of DSA and MRA in diagnosis of subacute spontaneous intracerebral hemorrhage

ZHOU Ming－li1，FENG Jun2，QU Tian－rong1
（1.Department of Cardiology，First Affiliated Hospital，Medical College，Xi’an Jiaotong University，Xi’an 710061，China；2.Department of Cerebral Vessels，First Affiliated Hospital，Medical College，Xi’an Jiaotong University，Xi’an 710061，China）

ObjectiveTo explore the clinical value of digital subtraction angiography（DSA）and magnetic resonance angiography（MRA）in diagnosis of cerebral vascular structural abnormalities in the patients with spontaneous cerebral hemorrhage in subacute phase，and to provide clinical basis for detection of cerebral vascular structural abnormalities.Methods183patients with subacute spontaneous intracerebral hemorrhage within 1week were selected，the vascular structures of the patients were detected by DSA and MRA，and the influence factors were analyzed.ResultsThe DSA and MRA results showed that the parietal lobe，frontal lobe，and lenticular nucleus had the largest incidence rates of spontaneous intracerebral hemorrhage，and accounted for 17.5%，16.9%，and 14.2%，respectively.The age and the incidence of the hypertension of the patients with cerebral vascular structural abnormalities were significantly lower than those of the patients without cerebral vascular structural abnormalities（P＜0.05）.There were positive correlations between subacute spontaneous cerebral hemorrhage and the age and the incidence of hypertension （r＝0.43，r＝0.46，P＜0.05）.The rates of cerebrovascular malformation detected with MRA and DSA had no statistically significant difference.The DSA was regarded as detection gold standard，the sensitivites and specificities of MRA in detection of cerebrovascular malformation were 98.8%and 96.9%.ConclusionThe abnormal vascular structures of patients with subacute spontaneous intracerebral hemorrhage can be detected mostly by MRA and DSA.MRA has the advantages of non－invasion，which is worthy to be applied in clinic.

subacute spontaneous intracerebral hemorrhage；magnetic resonance angiography；digital subtraction angiography

R651.1

A

1671－587Ⅹ（2012）06－1209－05

2012－04－05

陜西省科技廳科技攻關項目資助課題 （2006K13－G7）

周明利 （1963－），女，陜西省西安市人，主管技師，醫學本科，主要從事心血管疾病的基礎和臨床研究。

馮 駿 （Tel：029－85323443，E－mail：1223134642＠qq.com）