一期改良pe?a術(shù)治療高中位肛門閉鎖152例臨床分析

廣東省佛山市順德區(qū)婦幼保健院外科（528300） 甄國志 李良波 李葉嘉

作者于2007年3月～2012年3月對152例中高位先天性肛門閉鎖患兒采用改良pe?a術(shù)一期肛門成形術(shù)，治療效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007年3 月～2012年3 月我院收治高中位先天性肛門閉鎖152例。男107例，女45例。年齡1～15天，出生體重2.8～3.5kg。均以先天性肛門閉鎖入院，其中男嬰合并直腸尿道瘺64例，女嬰合并直腸舟狀窩瘺21 例。對出生患兒24小時后行倒立位腹部X 線平片檢查和腹部B 超檢查，直腸盲端高于恥骨中點向骶尾骨交界處連線（PC線）為高位，位于PC 線與I點之間可以診斷為中位。

1.2 手術(shù)方法 采用俯臥位，墊高腹部，術(shù)前留置導尿管，切口自尾骨尖至肛門隱窩上2cm，沿正中線切至皮下，應(yīng)避免偏離。使中線兩側(cè)相等，縱行切開橫紋肌肌肉復合體，于尾骨深部分離可達直腸盲端，沿直腸盲端游離兩側(cè)、后壁，再游離直腸前壁，逐漸向遠端可發(fā)現(xiàn)直腸尿道瘺。直腸下段與尿道關(guān)系致密，沒有分隔組織，應(yīng)緊貼直腸前壁游離尿道與直腸，致直腸近段完全與尿道分開。若不能完全游離瘺管，也可在直腸盲端后壁橫行切開，在直視下距瘺口1cm 處環(huán)形切開腸壁1圈，游離瘺管，5－0可吸收線縫合瘺口。繼續(xù)游離直腸，橫行切開直腸周圍纖維膜減張。使直腸無張力拖至肛門隱窩。電針刺激肛周，找出收縮中心，Χ 字切開肛門隱窩皮膚及皮下。如直腸盲端擴張，可做剪裁。直腸拖出肛門，將直腸置于左右兩部分橫紋肌肌肉復合體之間，將肌肉復合體與腸壁縫合固定數(shù)針，縫合修復肌肉復合體及外括約肌。5－0可吸收線將拖出的直腸與皮膚間斷縫合1圈肛門成型。硅膠肛管纏繞凡士林紗布肛門內(nèi)填塞，24～48小時后拔出。術(shù)后俯臥位或側(cè)臥位，注意切口護理。并給予抗炎、支持治療。

1.3 術(shù)后排便功能的評判標準 采用Kelly［1］肛門功能臨床評分標準評患兒，總分：6分。優(yōu)：5～6分；中：3～4分；差：0～2分。

2 結(jié)果

本組152例，無死亡病例。手術(shù)時間100～150分鐘，術(shù)中出血為16～38mL。術(shù)后2周開始擴肛6個月至1年。其中切口Ⅰ期愈合148例，4 例切口感染。隨訪152例，隨訪時間為6個月至2年。術(shù)后肛門排便功能優(yōu)146 例，占96%；良好4 例，占2.6%；差2例，占1.3%，無肛門失禁、肛門狹窄。2例直腸黏膜輕度外翻，肛門松弛，大便次數(shù)增多，后經(jīng)二期手術(shù)治愈。152例中有4 例切口滲液，經(jīng)換藥7～10天愈合。本組152例肛診均無肛門狹窄，且感肛周有彈性，2 例直腸黏膜輕度外翻，肛門松弛，大便次數(shù)增多，后經(jīng)二期手術(shù)治愈。

3 討論

先天性肛門閉鎖是小兒常見的消化道畸形，其發(fā)生率在新生兒中約為1∶5 000。目前認為，先天性肛門直腸畸形是一種多基因引起的先天性疾病，其發(fā)病原因復雜，目前尚無定論［2］。肛門直腸畸形患兒因排便功能障礙，嚴重影響患兒生活質(zhì)量，目前國內(nèi)多采用wingspeael分類將其分為高位畸形、中間位畸形和低位畸形，診斷標準是確定PC 線、I線。PC線和I線間為中間位無肛，肛門閉鎖位置越高，合并泌尿系瘺的可能性越大，發(fā)生的畸形也越嚴重。診斷上仍以X 線倒置位攝片檢查為主。隨著超聲儀器及技術(shù)的不斷改進及發(fā)展，超聲檢查越來越多地用于確定直腸末端位置，是一種快速簡便、安全、準確的診斷方法。

1982年由墨西哥學者Pena A 首先描述了后矢狀入路肛門成形術(shù)，這種術(shù)式允許手術(shù)直達病變區(qū)，能以最好的術(shù)野了解直腸和尿道的完整解剖，較原先腹會陰徑路的外科手術(shù)效果明顯改進［3］，提出了有效治療中、高位肛門閉鎖手術(shù)方法，pe?a術(shù)是目前治療高中位肛門閉鎖首選術(shù)式。經(jīng)典的pe?a術(shù)分三期，結(jié)腸造瘺－肛門形成－造瘺口關(guān)閉，療程長，造瘺口護理煩瑣、患者痛苦。目前，有不少醫(yī)院在新生兒期行一期pe?a術(shù)治療中高位肛門直腸畸形［4］，近年來，國內(nèi)外有學者對pe?a術(shù)進行改良，取得了較好的治療效果，但無統(tǒng)一標準。pe?a術(shù)原切口由尾骨至肛門隱窩做一縱切口。筆者對經(jīng)典的pe?a術(shù)進行改良，切口自尾骨尖至肛門隱窩上2cm 做小縱切口，另在肛門隱窩行Χ 字切開，這樣既保留了原術(shù)式、術(shù)野充分暴露，又明顯減少損傷，且使部分肛門外括約肌避免被完全切斷，起到預防術(shù)后因傷口感染而發(fā)生的切口完全裂開。手術(shù)要點：1）通過電刺激儀指示先將橫紋肌復合體正中切開。直腸后方一側(cè)的重要神經(jīng)、血管一般不越過中線，后正中縱切開所造成的神經(jīng)血管損傷最小［5］，切口偏離中線，如一側(cè)出現(xiàn)脂肪則說明切口偏離，這是影響術(shù)后肛門排便功能的主要因素。2）達直腸外周筋膜時，盡量先游離直腸后壁、兩側(cè)壁、前壁。術(shù)中置導尿管標記尿道位置，分離尿道與直腸時，緊貼直腸；如瘺管與直腸較緊密，則切開腸壁，在直腸內(nèi)分離、縫扎瘺管。3）如果直腸長度不夠，可繼續(xù)向近端游離，緊貼直腸壁達腹膜反折以上，完全可以無張力拖出直腸。4）直腸必須準確地位于橫紋肌復合體中心，并且術(shù)中注意修復直腸后方的纖維體，外括約肌復合體前邊的肌纖維也要修復［6］。

術(shù)后最多見的并發(fā)癥是便秘及大便失禁、污糞。導致這些并發(fā)癥，大部分患兒與不能堅持擴肛及排便訓練造成，部分與手術(shù)因素及先天因素有關(guān)。術(shù)后擴肛一般于術(shù)后2周傷口愈合后開始，由8＃擴張器每天1次持續(xù)10～20分鐘，以后每2周增大1＃，前3個月每天擴肛1次，后3個月隔天1次，擴肛6～12個月。高中位肛門閉鎖在充分的術(shù)前準備下，由熟練的醫(yī)師進行一期改良pe?a術(shù)，術(shù)后輔以精心的護理，規(guī)范的擴肛治療，可獲得良好的排便功能。改良Pena術(shù)治療一期中高位先天性肛門閉鎖，術(shù)中暴露好，術(shù)后肛門失禁、肛門狹窄發(fā)生率低，是一種療程短、費用低、創(chuàng)傷少、可靠的手術(shù)方法。

［1］王果，李振東.小兒肛腸外科學［M］.中原農(nóng)民出版社，1999：713

［2］張志波，王練英，李正.先天性無肛畸形HoxA－13基因的改變［J］.中華小兒外科雜志，2001，22（5）：269

［3］施誠仁.重視先天性肛門直腸畸形術(shù)后并發(fā)癥與長期轉(zhuǎn)歸問題［J］.臨床小兒外科雜志，2007.6（1）：3

［4］王春華，劉國昌，任卉清.一期后矢狀入路肛門成形治療高中間位肛門直腸畸形［J］.濟寧醫(yī)學院報，2007，30（3）：222

［5］Liem NT，Ham BD.Long－term follow－up rests of the trest ment of higt and intermediate anocectai maifornstions using a modifled teeh－nigue of postenionagittal anorestoplasty［J］.Eur surg，2001，11（2）：242

［6］劉貴麟.談?wù)f提高直腸畸形治愈率的幾個問題［J］.中華小兒外科雜志，2001，（22）：261