老年上消化道急性穿孔25例診治體會

山西省高平市人民醫院（048400） 王國梁

我院2005年10月～2010年10月共收治25例老年上消化道穿孔患者，現將診治體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組25例中男19例，女6例。平均年齡65歲，70歲以上8例。25例中十二指腸球部潰瘍20例（80%），胃癌穿孔4例（16%），腦梗死偏癱合并消化道穿孔1例（4%）。合并心血管疾病15例，慢性肺部疾病8例，糖尿病8例，肝病3例，腦梗死偏癱1例。同時合并2種以上疾病者8例。

1.2 臨床表現 既往有胃、十二指腸潰瘍病史18例，發病前均有不同程度的上腹部疼痛，但9例無確切的突發性上腹部疼痛史或僅有很輕微的腹膜刺激征，血白細胞＜10×109/L的15例，而板狀腹明顯伴有膈下游離氣體者僅8例，術前行腹腔穿刺16例，陽性體征者8例。

2 結 果

25例中23例手術患者均按期出院，未出現近期并發癥。4例胃惡性腫瘤穿孔中（術中冰凍切片回報為惡性），2例因腫瘤廣泛侵犯周圍組織，僅行局部切除修補術（1例術后出現消化道出血，多臟器功能衰竭等并發癥死亡，1例修補手術后，2個月后行擇期根治手術，6個月后死亡），2例行姑息性胃大部分切除術，術后積極內科治療未出現明顯并發癥。20例十二指腸球部潰瘍穿孔者，2例術后1年死于其他疾病，余18例經過內科治療，生活質量良好，2年內未出現再次穿孔。

3 討 論

上消化道急性穿孔發病突然，程度較劇烈，腹膜炎體征明顯，診斷一般不難，但由于老年人各臟器的功能減退，對有害物質的刺激反應能力差。所以，發生穿孔時癥狀不典型，往往病情較重時，患者不一定出現典型的腹膜炎體征，血白細胞及中性粒細胞不一定增高，常給患者本身產生一定的錯覺，導致就診晚[1]。本組患者在6小時內就診的僅1例（4%），遠低于青壯年急腹癥的及時就診率，有1例于80小時后就診，終因嚴重中毒性休克搶救無效死亡。

老年上消化道潰瘍穿孔并發癥多，病死率高。本組25例中23例出現并發癥，有8例同時合并幾種并發癥。25例患者中1例于術前因就診延遲死于中毒性休克，還有1例術后出現消化道出血，多臟器功能衰竭等并發癥死亡。1例行擇期根治手術后6個月死亡。2例術后1年內死于不同原因的疾病，病死率為20%。

胃癌穿孔是胃癌后期嚴重的并發癥，其發生率較良性穿孔低，但因患者一般情況差，穿孔灶大，腫瘤惡性程度高并多已伴腹腔廣泛種植等特點，所以其預后差，病死率高，治療上以搶救生命為關鍵，對就診及時，一般情況較好，腫瘤尚可切除者，原則上行根治術[2]，否則只行病灶切除修補術或姑息性胃大部分切除術。本組局部切除修補術2例，姑息性胃大部分切除2例。

老年上消化道穿孔一旦確診，只要情況允許應立即手術，老年消化道穿孔有自身的特點，因此手術應以簡單、有效、安全為原則。近年來隨著消化性潰瘍治療藥物的進展，潰瘍病治愈率已達90%以上[3]，手術治療消化性潰瘍穿孔只需治療并發癥而不需胃大部分切除已無爭議[4]。潰瘍穿孔單純修補術是最早用于潰瘍穿孔的術式，至今仍較廣泛應用[5]，本組手術24例單純修補20例（80%），治療效果較好。胃大部分切除術要嚴格掌握其適應證，以防術后吻合口出血，瘺的發生。

[1] 盧文新，陳鴻昌，范東.老年胃十二指腸潰瘍急性穿孔78例外科治療體會[J].中國醫師進修雜志，2006，29（6）：45

[2] 李偉華，劉正升，許永峰，等.胃癌急性穿孔27例診治體會[J].中國實用外科雜志，2000，20（7）：417

[3] 陳榮.洛賽克治療消化性潰瘍的臨床分析[J].右江醫學，2002，30（6）：493

[4] Mouret P，Francois Y，Vignal J，et al.Laparoscopic treatment of perforated peptic ulcer[J].Br J Surg，1990，77（9）：1006

[5] 鄭扶民.胃十二指腸潰瘍急性穿孔的治療[J].普外臨床，1989，4（3）：129