基層醫療機構實施基本藥物制度的問題探討

魏亞超，張洪峰，王樂，陳晨，李倩，李慧，張忠

河北省邯鄲市中心醫院藥劑科，河北 邯鄲 056001

1 引言

基層醫療機構一直處于社會醫療保健工作的最前沿，在方便廣大人民群眾就醫用藥方面發揮著舉足輕重的作用。國家基本藥物制度自2009年8月正式啟動以來，衛生部先后印發了《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》、《國家基本藥物目錄(2009年版)》、《國家基本藥物目錄管理辦法(暫行)》、《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》等有關文件，相關部門出臺了國家基本藥物定價、報銷、采購、質量監管以及基層醫療衛生機構補償、化解債務、鄉村醫生隊伍建設等配套文件，國家基本藥物制度相關政策逐步充實完善，有力地推進了國家基本藥物制度的頂層設計和在基層醫療衛生機構的穩步實施。建立國家基本藥物制度事關醫改全局，關系到基層醫療衛生服務體系和醫藥產業的健康發展，涉及到深刻的利益格局調整，是整個醫改中的難點和重點之一。同時也與廣大人民群眾的切身利益息息相關。截止到目前位置，全國31個省(區、市)和新疆生產建設兵團均實現了在所有政府辦基層醫療衛生機構配備使用基本藥物，并實行零差率銷售，國家基本藥物制度初步建立。但現在我國基本藥物制度仍處于初級階段，在實施過程中也暴露出了各種問題，本文將就此進行探討，希望為我國基本藥物制度的全面實施和完善提供依據。

2 基本藥物及基本藥物制度

基本藥物的概念最早是由世界衛生組織(WHO)在20世紀70年代提出，起初的概念是指能滿足大部分人口衛生保健需要的藥物[1]。而隨著時代的發展世界衛生組織對基本藥物也有了新的定義：基本藥物是那些滿足人群衛生保健優先需要的藥品。挑選基本藥物的主要根據包括:與公共衛生的相干性、有效性與安全的保證、相對優越的成本-效益性。在一個正常運轉的醫療衛生體系中，基本藥物在任何時候都應有足夠數量的可獲得性，其質量是有保障，其信息是充分的，其價格是個人和社區能夠承受的我國在《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》將基本藥物定義為：適應基本醫療衛生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應，公眾可公平獲得的藥品。

國家基本藥物制度是對基本藥物的遴選、生產、流通、使用、定價、報銷、監測評價等環節實施有效管理的制度，與公共衛生、醫療服務、醫療保障體系相銜接。在我國，國家基本藥物制度的實施是深化醫藥衛生體制改革近期五項重點工作之一。政府舉辦的基層醫療衛生機構全部配備和使用基本藥物，其他各類醫療機構也都必須按規定優先使用基本藥物。建立國家基本藥物制度，有利于改進“以藥養醫”機制，對于實現人人享有基本醫療衛生服務，維護人民健康，減輕群眾用藥負擔，推動衛生事業發展，具有十分重要的意義。

3 基本藥物制度實施過程中暴露的問題

3.1 基本藥物目錄不能完全滿足基層醫療衛生的需求 2009年8月18日衛生部頒布了《國家基本藥物目錄(2009年版)》，共有307種藥物進入了第一版的國家基藥，其中西藥部分有24大類計205種，中成藥部分有6大類102種。但是，就基層醫療機構反饋的意見來看該目錄涵蓋范圍很窄，根本無法滿足基層醫療的需求。一來各個地區疾病譜不同，所用藥物也就不同，不可一概而論；二來對一些疾病如糖尿病和高血壓等慢性病，醫生會根據病人的身體狀況和病情發展的程度為其配藥，患同種病的人，使用的藥品可能大不一樣，而且每個患者都會相對固定地使用一種或幾種藥品，一般不隨意更換。一來療效好，用著習慣；二是經常用的藥，能更好地掌握劑量。基本藥物目錄內限定使用的9種抗高血壓藥、胰島素和3種口服降血糖藥難以滿足患者的需求[2]。

由于存在上述問題，因此各省區在國家有關部委的首肯和同意下，推出了“省級基藥增補目錄”。基藥的增補本身并無不妥，但不妥的是，在增補過程中的對基藥政策的異化與初衷的背離。第一，由于國家基本藥物制度實施意見中并未嚴格規定增補比例，因此有的地區增補的數量已經遠遠超過了國家基本藥物，像最高的西藏增補比例達到國家基本藥物目錄的148%，上海也達到了124%[3]；第二，增補有可能為高價藥放行，增加高價藥的比例，這就違背了基本藥物制度的初中；第三，各地在增補過程中會傾向于保護本地的品種，造成嚴重的地方保護主義。因此國家應對各省增補進行統一管理，統一引導。另外，與其讓各個省市進行增補，國家倒不如對國家基本藥物目錄進行統一增補。

3.2 實施零差率銷售出現的收入差財政不能充分補償 基層醫療機構在藥品實施零差率銷售后采購價格整體降低的基礎上，還取消了15%的藥品批零差價，做到了最大限度的讓利于民。但隨著零差率的推行，其存在的問題也越來越明顯。

研究表明基層醫療機構的收入主要靠藥品收入，大多數地區基層醫療機構的藥品收入占總收入的40%以上，有的甚至已經達到了60～70%[4-8]。因此實行藥品零差率銷售，相當于拿掉了基層醫療機構收入中的主要部分，如果補償不到位，將會造成基層醫療機構無法正常運行。雖然現在國家加緊了相關配套政策的出臺，如：財政補償機制的完善、醫療服務價格的補償、增收“藥事服務費”與醫保報銷政策銜接等。然而，各個方法實施起來都有很大的難度。

第一，靠財政補助，地方財政壓力大。經費缺口若全部由省、縣兩級財政全額補償，盡管是經濟發達省份也負擔不起，更別說是比較偏遠、落后的地區。

第二，由于基層醫療機構的輸入絕大部分靠的是藥品收入，醫療服務收入的比重基本上在30%以下。因此即使所有醫療服務價格翻番，增加收入亦不足以彌補藥品利潤下降后形成的經費缺口的一半，況且，在基層醫療機構醫療服務價格陡然翻番也根本行不通。

第三，開設“藥事服務費”就更加不可行。一旦國家允許醫療機構開始“藥事服務費”，如果醫療機構為彌補經費缺口，可能會通過分解處方以提高藥事服務費，老百姓的藥費負擔就不可能真正降低下來，那將使基本藥物制度形同虛設。

第四，與醫保政策銜接，動用醫保資金更是受到了多方面的反對。醫保基金的管理有嚴格規定，需按照人頭和醫療服務量來進行支付，不能直接轉移補貼醫療機構。國家相關部門也對這做出了明確指示：2010年7月7日，人力資源和社會保障部下發《關于做好人社系統承擔的2010年度醫療衛生體制改革工作的通知》，《通知》要求醫保基金必須專款專用，切實用于保障參保人員的基本醫療需求。各地要通過購買服務的方式大力支持基層醫療衛生機構改革，促進基本藥物制度的建立和實施，但不得改變醫保基金的性質和用途，不得用醫保基金直接補助或變相補助醫療機構實行藥品零差率后減少的收入。

因此，就要求國家相關部門制定出切實可行的補償機制[9]，只有補償及時到位零差率銷售才能全面、徹底的實行。

3.3 基層醫療機構人員不能滿足基本藥物制度的需求 隨著醫學的發展臨床藥師在醫療機構中的作用越來越大，而在基本藥物制度實施過程中，臨床藥師在處方審核、安全合理用藥等各個方面同樣起著至關重要的作用。臨床藥師對基本藥物制度實施的重要性體現在一下幾個方面：

第一，指導用藥。基層醫療機構主要針對的是基層的群眾，相對來說基層群眾對藥物合理應用認識較少，且許多患者是在家中服藥或輸液，缺乏相應的藥學服務，由此導致很多不良反應的發生。這就要求臨床藥師在患者獲取基本藥物時充分告知他們藥物的服用時間、禁忌、注意事項、不良反應以及發生不良反應時的處理措施等，確保患者安全有效地使用藥品。

第二，提供用藥咨詢。基層醫療機構在實行“零差率”銷售以后，醫療機構可能由收取藥品差價向收取藥事服務費轉變，對醫院藥學工作而言，不僅是收費方式的轉變，更標志這醫院藥學工作方式向“以患者為中心”轉型。臨床藥師應具備堅實的理論基礎，更加詳細的了解患者病情，解答患者相關問題。并結合自己所具備的藥動學、藥理學、藥物經濟學、藥物流行病學以及基本藥物等各方面知識和臨床經驗為患者提供藥物信息。

第三，收集藥物信息，為臨床用藥提供經驗和依據。臨床藥師還要對患者進行跟蹤調查，通過跟蹤調查及時收集藥物安全性和療效信息， 并對其進行匯總分析，從中得出藥物相關信息。通過將這些藥物信息反饋給臨床，進而指導臨床醫師用藥，為患者提供最好的藥學服務。

從上可知臨床藥師在基層醫療機構中的重要性，然而我國的臨床藥師行業尚處于發展階段，二級以上醫院也是剛剛開始配置臨床藥師。基層醫療機構多沒有專業的臨床藥師，基層醫療機構就無法向患者提供藥物相關信息、藥學服務等，基本藥物制度在實施過程中也就相應遇到了很多的阻力。因此應加強臨床藥師的隊伍建設，提高臨床藥師業務水平，確保基層醫療機構配備有合格的臨床藥師。對此，龐浩龍[10]等提出通過深化執業藥師協會作用、完善臨床藥學相關立法、采取有效的臨床藥師薪酬激勵機制等方面來打造優秀的藥事服務團隊，指導臨床藥學發展，充分體現臨床藥師的自身價值，提高臨床藥師的成就感和工作積極性。

3.4 基本藥物不能及時、全部配送 基層醫療衛生機構優先使用基本藥物是制度實施的關鍵，而配送企業能夠及時、全部的給基層醫療衛生機構配送所采購的基本藥物是使用的前提。而許多地方出現了配送企業不能按時全部給基層醫療機構配送采購的基本藥物，而國家又規定基層醫療機構必須也只能使用基本藥物，這就造成了醫療機構斷藥現象。這在我們調查研究中屢見不鮮，有的基層醫療機構已經因為藥物配送不及時問題而導致不能正常開展工作。造成配送企業配送不及時的問題有配送企業自身的問題也有基層醫療機構的問題。

首先，一些配送企業急于取得基本藥物集中配送權，但由于進入時間短、情況生疏，配送品種有的也很少，還不成規模；加之基層醫療機構尤其是鄉鎮衛生院多是在比較偏遠、落后卻交通不便利的地區，因此配送企業在短期內難以取得預期的經濟效益。

另外，配送企業在配送過程中還存在基層醫療單位回款是否及時的問題。雖然各個省份要求醫療機構必須在及時回款給藥物配送企業，但由于實施“零差率”銷售以后，醫療機構收入大幅縮減，各種補償資金又不能及時到位所以好多基層醫療機構做不到及時回款。這就可能導致配送企業對地域遠，回款不及時、品種少、利潤小的醫療機構不愿提供服務，而主推配送方便、結款快捷，品種多、規模較大的醫療機構。據目前基層醫療機構的反饋來看，各個省份均有配送企業對基層醫療機構供藥不及時、不齊全的現象。

因此，為了保證基本藥物制度在基層醫療機構中能夠順利實施，我們必須采取相應的對策來解決基本藥物配送不及時、不齊全的現象。席曉宇、朱價等[11，12]通過對現代物流配送體系的分析指出：建議國家有關部門充分利用有利的物流資源，減少不必要的供應鏈環節和藥品附加費用；并引進先進的管理技術理念使物流管理電子化、信息化，配送商回款法制化、程序化；與此同時，政府還應建立和調整有關政策法律，并加強相關部門監督評估的能力，使基本藥物制度的配送環節協調穩定地發展。

4 意見及建議

總之，實施國家基本藥物制度是一項利國利民的大事，是一項復雜的系統工程，需要政府各有關部門、醫藥企業與商業、各級醫療衛生機構以及社會公眾和病患的密切配合和廣泛支持。國家相關部門在制定基本藥物目錄時必須要堅持以人為本，立足本國國情；堅持一切從實際出發，實事求是，切不可閉門造車；多聽取基層醫療機構的反饋意見，多吸取國外成功的經驗教訓。另外，該制度的實施還必須是在堅持政府主導的前提下充分發揮市場機制，完善相關配套設施，以及有效的補償機制。充分做好基本藥物的遴選、生產、流通、使用等各個方面，只有這樣我國的基本藥物制度才能順利、徹底的實施。

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[3] 謝敬敏,張方.關于國家基本藥物目錄與“醫保”目錄、“新農合”報銷目錄銜接的思考[J].中國藥房,2011,22(16):1443-1445.

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[5] 汪雪蓮,鄭振佺,瞿書銘,等.基層醫療機構負責人對零差率基本藥物政策的短期效果評價[J].中國全科醫學,2011,14(4A):1080-1084.

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[8] 莫秀清,何麗春.對基本藥物制度實施中存在問題的思考與建議[J].中國藥房,2010,21(20):1845-1847.

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[10] 龐浩龍,尚書蘭.淺析臨床藥師對基本藥物制度實施的影響[J].藥品評價,2011,8(10):15-18.

[11] 朱價,席曉宇,褚淑貞.我國基本藥物物流配送體系現狀對基本藥物可及性的影響探討[J].中國執業藥師,2012,9(1):45-48.

[12] 席曉宇,朱價,褚淑貞.現代物流配送體系對基本藥物可及性作用的國際經驗研究[J].藥品評價,2011,8(10):19-22.