臨床藥師在癌痛患者鎮痛治療中的作用與體會

方英立，盛蕾，周文*，李巖，徐淼

1.山東大學齊魯醫院藥學部，濟南 250012；2.山東大學藥學院，濟南 250012

疼痛是腫瘤患者常見的臨床癥狀之一，影響患者生活質量的多個方面，包括軀體、心理、社會和精神領域[1,2]。目前癌痛的治療策略為綜合治療[3]，合理用藥可使多數患者疼痛得到有效緩解。為了全面評價我院臨床藥師在癌痛患者鎮痛治療中的作用，本研究歷時1年，采用前瞻性、等間隔對照研究方法，對我院腫瘤內科病房住院的癌痛患者進行3個月跟蹤隨訪；臨床藥師為觀察組患者及其家屬、主管醫護人員提供藥學服務，對患者減輕疼痛、提高合理用藥水平發揮了重要作用。

表 1 兩組患者基本信息Tab 1 General information of patients in two groups

1 資料與方法

1.1 病例選擇 采用前瞻性對照研究方法，根據患者入院的先后順序，將2011年3月～2012年2月在我院腫瘤內科病房住院的癌痛患者等間隔分為觀察組、對照組，各112例，每位患者隨訪3個月。患者入組條件：年齡18～75歲，經病理或細胞學證實患有惡性腫瘤，主述存在疼痛，近1個月內首次接受疾病相關的藥物治療(包括鎮痛藥物及其輔助用藥、二膦酸鹽、抗腫瘤藥物等)，且預計生存時間3個月以上，意識清醒，表述清楚，無嚴重腦、心、肺、肝、腎功能障礙，并采用自愿原則。出組標準：患者拒絕參加疼痛評價或死亡。

1.2 治療方法 癌痛患者依據其疼痛程度選擇鎮痛藥物及其輔助用藥，其中骨轉移患者應用二膦酸鹽抑制骨質破壞；生活質量狀況Karnofsky評分(KPS評分)在70分以上者，根據臨床需要應用抗腫瘤藥物治療，并給予相應對癥支持治療。

1.3 臨床藥師的作用 臨床藥師參與兩組患者疼痛評價，記錄患者基本信息及接受綜合治療前、治療第7日(d7)、15日(d15)、30日(d30)、45日(d45)、60日(d60)、90日(d90)應用的藥物、出現的主要不良反應及疼痛評分等；參與觀察組患者藥物選擇、鎮痛藥物劑量滴定，為患者及其家屬、相關醫護人員提供藥學服務；不參與對照組患者治療過程，不為患者及相關人員提供藥學服務。

1.4 評價方法 應用數字分級法(NRS)，評價患者疼痛程度(1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～10為重度疼痛)；依據2010版NCCN成人癌痛臨床實踐指南(中國版)及相關文獻方法[4]，重點評價癌痛患者開始治療1個月內鎮痛藥物應用的合理性及依從性。

1.5 統計學方法 應用SPSS 16.0軟件對數據進行處理和分析，其中均數用±s表示，計量資料應用t檢驗，計數資料應用卡方檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

觀察組、對照組患者基本情況見表1，觀察組患者中有46例患者存在骨轉移，對照組患者中有45例患者存在骨轉移。患者綜合治療前疼痛狀況評價見表2。兩組患者均完成3個月疼痛評價，無出組病例。患者性別、年齡、臨床診斷、存在骨轉移情況、生活質量狀況評分、治療前疼痛評分，組間差異無統計學意義(P ＞0.05)，兩組患者癌痛治療效果具有可比性。

表 2 兩組患者疼痛評價結果Tab 2 Result of pain assessment in two groups

患者應用鎮痛藥物主要包括嗎啡、羥考酮、芬太尼、曲馬多、雙氯芬酸、吲哚美辛、對乙酰氨基酚組成的單方或復方制劑。臨床藥師為觀察組患者提供個體化用藥指導，耐心講解所用藥物的作用特點、用法用量、注意事項，可能出現的不良反應及其預防或治療策略；同時對應用麻醉性鎮痛藥物的患者，告知其遵醫囑用藥一般不會出現精神依賴性，消除患者對此類藥物的擔心與恐懼；告知患者疼痛的評價方法及治療原則，使其能夠及時、準確地描述疼痛的性質及程度。臨床藥師認真審核醫囑及監護患者，發現觀察組患者身體狀況出現異常(如疼痛加重)以及選用藥物存在問題等，及時與主管醫護人員溝通，避免患者出現藥物相關性事件。開始治療1個月內患者應用鎮痛藥物情況見表3，組間差異有統計學意義(P=0.013)。其中兩組患者中均有95%以上輕度疼痛患者綜合治療過程中未應用鎮痛藥物；應用鎮痛藥物患者中依從性好者觀察組為52例，對照組為35例，組間差異有統計學意義(P=0.034)，且其用藥合理性組間差異也有統計學意義(P=0.032)。兩組患者均根據其身體及疾病狀況給予合理抗腫瘤藥物治療，觀察組依從性好者為84例(75%)，對照組依從性好者為69例(61.6%)，組間差異有統計學意義(P=0.031)。存在骨轉移患者均靜脈途徑應用二膦酸鹽類藥物(包括帕米膦酸二鈉、伊班膦酸鈉、唑來膦酸鈉)抑制骨吸收，且90%以上患者用藥依從性好，組間差異無統計學意義(P=0.869)。在隨訪過程中無應用鎮痛泵及神經節阻斷病例。

患者經鎮痛及其他綜合治療后d7、d15、d30、d45、d60、d90疼痛評價結果見表2。首次治療前伴有輕度疼痛的部分患者，雖然未應用鎮痛藥物，但通過其他綜合治療，其疼痛感覺逐漸消失，表明抗腫瘤藥物等治療方法在一定時間內可以有效緩解腫瘤患者的輕度疼痛。觀察組、對照組患者應用鎮痛藥物期間出現的不良反應主要有便秘(55% vs 60%)、惡心(33% vs 38%)、小便困難(22% vs 21%)、口干(5% vs 2%)，組間差異無統計學意義(P=0.788)，經積極對癥治療后，患者均可耐受。

臨床藥師為觀察組患者提供藥學服務過程中，多數患者及其家屬同意接受用藥指導，部分患者出院后主動向臨床藥師咨詢用藥相關的問題。但有2.7%的患者或其家屬開始對臨床藥師的工作不理解，認為有醫師負責其藥物治療即可，不需要藥師幫助，甚至懷疑藥師提供用藥指導是有其他目的。針對后者，臨床藥師始終保持一種寬容的心態，結合患者應用的藥物，耐心講解合理用藥知識；同時受周圍其他患者的影響，此部分患者漸漸地改變了對臨床藥師的態度，愿意接受臨床藥師提供的用藥指導。受傳統觀念的影響，兩組患者中均存在部分人員，雖然清楚疼痛對其總體生活質量的影響，但仍對麻醉性鎮痛藥物存在抵觸心理，不同意長期應用鎮痛藥物，使其長期忍受癌痛的折磨；少數醫護人員也對麻醉性鎮痛藥物存在不正確的認識，主張盡可能少用或不用此類藥物，忽視患者疼痛的規范治療，拒絕臨床藥師的合理建議，致使部分患者的疼痛未得到有效控制。

3 討論

兩組患者經7日綜合治療后，重度疼痛基本緩解，但輕、中度疼痛患者例數明顯增加；治療第7日兩組患者疼痛程度評分，組間差異無統計學意義(P>0.05)，但每組患者疼痛程度與治療前比較，組內差異均有顯著統計學意義(P<0.01)。表明目前臨床醫護人員對于重度疼痛比較重視，患者經7日綜合治療后，可以有效緩解重度疼痛。治療第15日，兩組患者疼痛程度繼續改善，組間差異有顯著統計學意義(P<0.01)；且與治療前比較，組內差異也有顯著統計學意義(P<0.01)。癌痛患者接受綜合治療30日后，16%以上病例伴有的疼痛基本消失，患者疼痛程度評分組間差異有統計學意義(P<0.05)；但與第15日比較，組內差異均無統計學意義(P>0.05)。說明癌痛患者經15日綜合治療后疼痛狀況趨于穩定；觀察組患者疼痛程度明顯低于對照組，藥學服務在癌痛患者藥物治療中的作用得到體現。

目前抗腫瘤藥物治療方案多為2周或3周方案[4]。患者經2～3周期抗腫瘤藥物等綜合治療后，第45日無痛病例數量繼續增加，患者疼痛評分組間差異有統計學意義(P<0.05)；且與第15日比較，患者疼痛評分組內差異也有統計學意義(P<0.05)。其中對化療藥物敏感且依從性好的部分患者疾病狀況得到有效控制，疼痛程度逐漸減輕。

治療第60日兩組重度疼痛患者例數均呈增加趨勢，與第30日比較，患者疼痛程度組內差異無統計學意義(P>0.05)；但第60日患者疼痛評分組間差異有統計學意義(P<0.05)。第90日兩組中、重度疼痛患者例數均呈增加趨勢，與第30日比較，患者疼痛程度組內差異無統計學意義(P>0.5)；但第90日患者疼痛評分組間差異有統計學意義(P<0.05)。說明兩組癌痛患者在3個月的隨訪過程中，30日內鎮痛治療情況具有一定的代表性。

目前臨床醫護人員比較重視重度疼痛的綜合治療，但對中度及輕度疼痛重視不足，主要表現在未給予患者鎮痛藥物或給予不合理鎮痛藥物治療，致使20%以上的中度疼痛患者長期承受癌痛的折磨，嚴重影響其生活質量。臨床藥師參與癌痛患者藥物治療過程，為觀察組患者及其相關醫護人員提供藥學服務，可以及時預防、發現、解決潛在的或實際存在的用藥問題；通過與患者零距離接觸，了解患者的病情與用藥情況，對癌痛患者及其家屬或照顧者進行個體化用藥教育及指導，使其能主動并準確與醫護人員就疼痛相關問題進行交流，不僅端正了多數患者對疼痛的認識，消除了對麻醉藥品的恐懼心理，而且提高了患者鎮痛藥物應用的合理性和依從性，使多數患者疼痛得到有效控制[5]。但開始治療1個月內，觀察組中仍有23.7%的中度疼痛患者未應用鎮痛藥物，且應用鎮痛藥物者中有27.6%患者存在藥物選擇不合理或劑量不足等現象，究其原因是多方面的。一方面臨床藥師需要提高業務水平及工作力度；另一方面，應加大對世界衛生組織倡導的癌癥患者無痛生存的目標宣傳，同時加強臨床藥師工作職能宣傳，建立、完善相關的政策法規，最大限度地發揮臨床藥師在合理用藥工作中的作用。

目前惡性腫瘤骨轉移患者常用的二膦酸鹽類藥物有帕米膦酸二鈉、伊班膦酸鈉、唑來膦酸鈉，可有效緩解惡性腫瘤及骨轉移引起的高鈣血癥及骨質破壞，對消除疼痛、改善運動能力、延緩骨溶解性病變的發展等有明顯療效。其一般用藥方法均為靜脈滴注，28日用藥1次。兩組患者應用二膦酸鹽類藥物依從性好，從側面反映在一定時間內患者易于接受每月治療1次的用藥方法。目前臨床常用的鎮痛藥物緩控釋制劑中，口服劑型多為每日用藥2次，貼劑用藥1次有效鎮痛最長為72h，用藥頻次高是導致患者用藥依從性低的原因之一。研制更長時間有效鎮痛緩控釋制劑是提高癌痛患者鎮痛效果及用藥依從性的有效方法。

臨床藥師與醫護人員一道共同參與觀察組患者綜合治療，可以明顯提高癌痛患者用藥合理性、依從性，顯著降低患者疼痛程度。臨床藥師作為醫療團隊的一員，其提供的藥學服務是對癌痛控制工作的極好補充。但部分晚期腫瘤患者，特別是對抗腫瘤藥物治療不敏感、用藥依從性差的患者，隨著疾病進一步惡化，一般綜合治療方法較難控制其重度疼痛，特別對伴有神經性疼痛者。臨床亟待研究并推廣應用針對嚴重、難治性癌痛的有效鎮痛治療方法，以提高晚期癌痛患者生活質量。

[1] Keefe FJ, Abernethy AP, Campbell LC. Psychological approaches to understanding and treating disease-related pain[J]. Annu Rev Psycho1, 2005, 56: 601-630.

[2] 王世平,馬玲,Joanne Chung. 疼痛對乳腺癌患者生活質量影響調查[J]. 中國循證醫學雜志,2008, 8(4): 233-236.

[3] 趙秀升,馬群,陳蓉燕,等. 綜合治療中晚期惡性腫瘤疼痛76 例臨床觀察[J].中國社區醫師,2011,13(18):123-124.

[4] 方英立,張舒,王耀,等. 藥學服務對惡性腫瘤患者藥物治療安全性、依從性的影響[J]. 中國藥房,2011,22(34):3239-3240.

[5] 徐慧婷,臧愛華.癌痛治療的輔助用藥[J].藥品評價,2012,9(03):38-41.