內鏡技術在膽管結石的診治進展

肖修林 蘇樹英

膽管結石(choledocholithiasis)是一種常見膽道疾病，是引起肝外阻塞性黃疸、梗阻化膿性膽管炎以及胰腺炎的最常見原因。主要癥狀有上腹部疼痛、黃疸和發熱，即Charcot三聯征。過去，膽管結石患者需要行膽總管切開探查取石術。這一傳統手術方法對病人創傷大、恢復慢，增加病人的痛苦及延長住院時間。隨著內鏡技術的發展，膽道結石的診治方法多樣化。尤其近年來，運用膽道鏡、十二指腸鏡、腹腔鏡及超聲內鏡等已日趨成熟，內鏡以其微創、簡便、安全等優點逐漸取代傳統開腹手術成為治療膽管結石的重要手段。本文結合文獻就近幾年來內鏡在膽管結石的診治進展做一綜述。

一、內鏡技術在膽管結石的診斷進展

目前臨床常用B超、CT、磁共振(MRI)、磁共振膽胰管成像(MRCP)，作為膽管結石定位及定性診斷的主要方法，但其敏感性、特異性均不同程度的受到腸道氣體、切面厚度的影響。近年來隨著內鏡技術的發展，內鏡對膽道結石的診斷不僅具有高敏感性與特異性，還能起到治療作用。

1．內鏡超聲在膽管結石的診斷價值:(1)內鏡超聲檢查(endoscopic ultrasonography，EUS)20世紀80年代應用于臨床，是在傳統內鏡頂端接有微型超聲探頭的新型組合內鏡系統，它可避免腸道氣體及腹壁對超聲傳導的干擾而顯著改善肝膽的超聲顯像。EUS對膽總管下段的顯示不僅優于經腹壁超聲(TUS)，而且其對膽總管結石診斷的敏感性要高于內鏡逆行胰膽管造影(ERC)，尤其對微小結石的診斷要優于ERC，Karakan等［1］對120名可疑膽總管結石患者進行前瞻性研究顯示，EUS與ERC診斷膽總管結石敏感性分別為 0．75(95%CI:0．42 ～ 0．93)及 0．91(95%CI:0．59 ～0．99)，對于直徑 ＜0．4mm 微小結石二者的敏感性(90%vs 23%，p＜0．01)。因此，EUS為這類患者提供了ERCP治療的方向。(2)腹腔鏡下超聲探查(laparoscopic ultrasonography，LUS):在腹腔鏡手術中，從劍突下小切口或臍下小切口置入超聲探頭，探查肝內外膽道，可確診是否存在膽總管結石。Hublet等［2］在954例腹腔鏡膽囊切除術中進行術中膽道造影和超聲探查的對比研究中發現，LUS具有較高的敏感性和對膽總管無創傷性而較術中膽管造影更為優越。

2．內鏡逆行膽胰管造影(ERCP):ERCP技術自20世紀70年代初應用以來，一直是許多膽胰疾病診斷的“金標準”，但其作為有創性檢查，具有一定的并發癥，包括誘發急性膽管炎、感染性休克及急性胰腺炎等。故目前多數學者已不贊成對膽總管結石患者常規行診斷性ERCP檢查，但對于胰膽管匯合畸形、胰腺分裂癥等膽道畸形患者，診斷與治療性ERCP是唯一的診治手段。

3．膽道鏡檢查:在腹腔鏡膽道手術中，術中借助膽總管切口或膽囊管開口及術后經“T”管竇道插入膽道鏡檢查，結合膽道造影，既能發現膽管殘留病變，又能取石、取蛔蟲、擴張狹窄膽管和沖洗膽道，同時達到診斷和治療的目的。

4．經口膽道子母鏡和SpyGlass直視系統:經口膽道子母鏡(mother－baby peroral choledochofiberscope，PCS)由十二指腸鏡(母鏡)和膽道鏡(子鏡)組成。一般用母鏡行ERCP及高頻電切，子鏡經母鏡的活檢孔道插入并進入到膽管內，直接觀察膽總管、肝內膽管及膽囊管，對膽道疾病直視下進行檢查、診斷和治療。但因該技術有著費用高、易碎性、欠靈活性及存在視野盲區的缺點，且需要兩個有ERCP經驗的內鏡醫生來操作，而在臨床不易普及［3］。

新近出現可單人操作的SpyGlass直視系統彌補了膽道子母鏡的這一缺陷［4］。該系統有一直徑10Fr的Spyscope，4個方向橈度及1．2mm工作通道。它包括了小型望遠鏡光纖，獨立的輔助和灌洗渠道，有效地改善了視野并且易于操作，已逐步取代了其他膽道鏡系統而運用于膽道疾病的診治。它能實現免放射性直視下診斷和治療膽總管結石，這一優點在妊娠膽石癥患者中得到體現［5］。目前，國內外仍在不斷開展有關其實用性、可行性、安全性回顧與前瞻性研究。

二、內鏡技術在膽管結石的治療進展

隨著腹腔鏡、內鏡技術的不斷發展和運用，傳統的開腹膽總管切開探查術逐漸被微創手術取代，且絕大多數膽管結石的患者可以通過內鏡下的微創手術而獲得治愈。

1.單純膽總管結石的內鏡治療:(1)內鏡乳頭Oddi括約肌切開術(EST):自1974年Kawai和Classen等首次報道EST治療膽總管結石，為胰膽疾病的治療帶來了一場偉大的革命，結束了ERCP僅用于診斷性檢查的時代。此術式通過自然生理腔道，用針刀、乳頭切開刀等內鏡器械切開十二指腸乳頭，用球囊或取石網籃取石。該術式無需插管全麻，經口取石，具有無痛、損傷小、恢復快及療效肯定等優點，在年齡上尤其適用于老年人及高危患者。其缺點是出血、穿孔、急性膽管炎、胰腺炎等并發癥比例仍較高，且其成功率受患者年齡、十二指腸憩室、結石大小、數量以及術者技術水平等因素的影響［6］。(2)內鏡乳頭氣囊擴張術(EPBD):1983年Starizu等首先應用EPBD治療膽總管結石獲得成功。它是采用球囊擴張乳頭，松弛乳頭括約肌、擴大乳頭開口而達到排石或取石。因其具有與EST相似的成功率，能減少出血、穿孔及保留膽道括約肌功能等優點而應用于臨床，尤其適用于憩室旁乳頭、凝血功能障礙、有出血傾向的高風險患者［7］。因它能極大限度的保護乳頭括約肌功能，對于直徑＜10mm的膽總管結石有較好的療效［8］。EPBD的并發癥主要有胰腺炎、膽管炎、乳頭功能失調等。有學者研究指出，EPBD胰腺炎發生率較EST高，主要原因是術中擴張的氣囊對十二指腸乳頭括約肌及胰管開口造成壓迫及反復多次的機械刺激，使胰管內壓力增大，胰液排泄受阻，激發胰腺“自身消化”機制所致［9］。但亦有研究顯示并沒有足夠的證據證實EPBD有相對較高的胰腺炎發生率［7］。(3)乳頭括約肌小切開聯合氣囊擴張術(ESPBD):因EST易導致出血、穿孔，而EPBD又有較高的胰腺炎發生率，為最低限度減小ERCP術后并發癥，內鏡專家在技術方面尋求突破［9］。進10年來，EST+EPBD的新技術在許多中心不斷開展，其方法是乳頭小切開≤4mm，使用直徑10～12mm，長4cm柱狀球囊循導絲插入乳頭內，氣囊中部位于乳頭最狹窄處，向囊內充氣并緩慢加大壓力至8atm(1atm=101.3kPa)，直視下擴張乳頭括約肌，維持3min，間歇30s，循前面方法再次擴張乳頭并維持2min，充分擴張十二指腸乳頭括約肌，再用取石網籃、取石球囊取石，若結石直徑過大難以取出，則使用機械碎石。在國內，麻樹人等通過大樣本實踐證明，乳頭小切開后行柱狀氣囊擴張再進行膽總管取石是最佳方式［10］。同樣，國外許多研究結果顯示，EST+EPBD在一次性取石成功率上要優于單純EST術，且出血、穿孔、胰腺炎等并發癥比單純EST相對較低［11］。(4)經皮經肝膽道鏡技術(PTCS):1937年Huard等開創經皮膽管穿刺法，1972年鈴木等首先在經皮經肝膽管引流術(PTBD)的基礎擴張竇道行膽道鏡檢查術，1978年先后有報道用經皮經肝膽道鏡治療膽總管或肝內膽管結石 intrahepatic stones，IHS)，1981年二村等將此檢查命名為經皮經肝膽道鏡(percutaneous transhepatic cholangioscopy，PTCS)。此后PTCS治療膽道疾病在國內外廣泛運用［12］。其方法是根據結石部位和膽管擴張情況建立PTBD通路，1周后擴張竇道，逐級擴張至18～20F，通常需要2次完成，然后經擴張通道進行膽道鏡取石術。其主要運用于治療肝內膽管結石。隨著對該技術的不斷改進與掌握，PTCS也運用于治療不適于經口內鏡治療或治療失敗的膽總管結石患者，如上消化道狹窄，乳頭切開不成功，膽總管巨大結石，胃空腸吻合術后等。上述情況伴有膽管擴張者均適合PTCS術，特別是不能耐受外科手術或有膽道手術史不接受再次手術者。李亞君等［13］應用PTCS術治療膽管結石16例(11例單純膽總管結石，5例肝內外膽管結石)，結石全部取出，均無嚴重并發癥發生。PTCS常見的并發癥有:膽漏、膽道感染、膽汁性腹膜炎、膽道出血等。(5)新技術的應用:①膽道“會師”術:對于憩室內乳頭難插管的患者，可以采取PTC聯合ERCP術，導絲經皮經肝進入擴張的肝內膽管進入膽總管，從十二指腸乳頭穿出與十二指腸鏡接合，進行插管和取石。此法尤適用于無法耐受外科手術治療患者;②膽道子母鏡下液電碎石或激光碎石:膽道子母鏡系統聯合各種液電碎石裝置(EHL)，直視下液電碎石或激光碎石，適用于膽管內巨大結石、肝內膽管結石、嵌頓及Mirizzi綜合征等患者。費凜等［14］采用十二指腸鏡下子母鏡聯合U －100激光治療難治性膽總管結石30例均獲得成功。但液電碎石或激光碎石均有可能損傷膽管壁，要求直視下把碎石探頭正對結石。目前推出了智能結石組織識別系統的鈥Nd－YAG激光和倍頻釹雅克激光(FREDDY)，提高了安全性，應用將愈廣泛。

2．膽囊結石合并膽總管結石的內鏡治療:膽囊結石是我國的常見病、多發病，其中3% ～5%并發膽總管結石［15］。而腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)自問世22年以來因其創傷小、恢復快等優點已成為治療膽囊結石的金標準。因此，LC聯合膽道鏡、十二指腸鏡、輸尿管鏡等的“多鏡”聯合技術使膽囊合并膽總管結石的微創治療呈現多元化趨勢。其常見術式有:①“二鏡”聯合:(LC+ERCP/EST或LC+術中膽道鏡);②“三鏡”聯合:(LC+ERCP/EST+LCBDE)。其中“二鏡”聯合是目前治療膽囊合并膽總管結石兩大主要術式。臨床應用各有優缺點，依據各單位和醫生的技術特長及經驗而選用。(1)“二鏡”聯合技術(LC+ERCP/EST或LC+術中膽道鏡):1)LC+ERCP/EST與傳統的開腹手術相比，此法不切開膽總管，利用人體正常腔道取出結石，然后行LC切除膽囊，是理想的治療膽囊結石合并膽總管結石的方法。適用于大多數膽囊結石合并膽總管結石患者，尤其是伴有其他器官嚴重疾患的老年患者。目前LC與EST應用順序仍存在一定的爭議。多學者主張先EST后LC，一方面，它不僅解決了膽道結石，同時能為LC提供較完整的“膽道樹”圖像，能發現膽管的變異，減少術中膽道損傷的可能性，使LC更加安全。另一方面，EST后的鼻膽管引流能改善術前受損的功能，降低膽道壓力，減少膽漏和膽管炎的發生，必要時還可以利用鼻膽管行術中膽道造影。也有觀點指出先行LC術，再做EST，其優點是避免LC術中膽囊結石，尤其是膽囊管結石落入總膽管內后形成膽總管結石［16］。對于EST后間隔多長時間進行LC，也有不同觀點，有作者認為由于有ENBD的保護，在確認無明顯并發癥后，行LC的間隔時間越短越好，3天內最佳［17］。也有支持在 EST同期行 LC，手術1次完成，減輕患者痛苦，縮短住院時間，減少總體醫療費用［18］。這一“二鏡”聯合術式的缺點是:EST有其適用范圍和術后穿孔、出血、胰腺炎等并發癥，但只要嚴格把握指征和具備嫻熟的操作技術，EST后行LC是最理想的治療膽囊結石合并膽總管結石的方法，是目前處理膽囊結石合并膽總管結石的主流模式［19］。2)LC+術中膽道鏡術:腹腔鏡下膽道探查術已經成為治療膽囊結石合并膽總管結石的主要方法之一，具有創傷小、恢復快及保留十二指腸乳頭生理功能的優點。目前有兩種方式:①腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開膽道鏡探查取石術(LCBDE);②LC+術中經膽囊管取石術。前者根據膽管情況可行膽總管一期縫合或“T”管引流，但要求充分解剖膽總管，以及容易出現1期縫合后膽道狹窄;“T”管留置時間長，增加患者住院時間與費用，影響微創優勢等缺點。對于上腹部膽道手術史及急性炎癥期致肝十二指腸韌帶高度水腫的膽總管結石患者，強行實施易出現出血、膽管損傷等并發癥。后者可以避免對膽總管的解剖以及膽道狹窄等并發癥，但有較多影響手術成功率的因素，如膽囊管細小、扭曲，膽管結石＞8mm，結石位于膽囊管開口以上肝外膽管，以及需要細徑膽道鏡等。

近年來，許多改良腹腔鏡膽道探查術不斷的開展，如LC+術中硬質腎鏡膽道探查:在腹腔鏡膽道手術中，通過腹壁切口置入硬質腎鏡，并通過膽總管切口插入膽總管探查，堅硬、大的石頭可采用氣壓彈道碎石鉗夾取出或超聲碎石后吸出。Khan M等［10］的1項單中心研究顯示，使用硬質腎鏡可以成功處理任何膽總管結石，而不管結石的位置、大小、成分以及嵌頓角度。但其出血、膽漏、膽道損傷等并發癥有待進一步報道。(2)“三鏡”聯合技術(LC+ERCP/EST+LCBDE):“三鏡”聯合術一般于十二指腸鏡下完成ENBD，再于腹腔鏡下行膽囊切除、膽總管切開，然后用膽道鏡完成膽道探查取石，最后置T管引流或一期縫合，也可用ENBD管代替T管引流。ENBD是三鏡聯合膽總管探查術的重要步驟，其作用為:①初步緩解膽道梗阻，進行膽道減壓，減輕黃疸及膽道感染，可改善患者全身情況;②術中通過 ENBD管注入生理鹽水使膽總管膨隆，作為膽總管切開的標志，減少解剖膽總管的時間;③1期縫合后引流膽汁，降低膽道內壓力，減少膽漏與膽道狹窄的發生;④術后4～5天行膽道造影，再次確認膽總管內有無結石殘余，降低殘石率。有研究顯示，聯合三鏡序貫法的手術成功率最高，達94．3%，單獨LC+EST組LC+LCBDE組分別為76.0%和87．0%。總之，三鏡聯合治療肝外膽管結石的優點主要有不放置“T”管，可保持膽道的完整性和正常生理功能;術前ENBD可有效減少因急性膽管炎而行急診手術的機會;術后住院時間由開腹或腹腔鏡放置“T”管的15～25天縮短至5～7天，值得臨床推廣。

總之，內鏡微創外科的發展離不開先進器械設備的開發和應用，更需要內鏡技術的提高與創新，內鏡超聲、十二直腸子母鏡及腹腔鏡聯合十二指腸鏡、膽道鏡等的運用使更多胰膽疾病的診治更加微創、安全、簡便、有效。內鏡外科的發展前景將更加廣闊。

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