影響正確執行醫囑時的隱患及防患措施

莊衛理 陳瑞云 福建省泉州市醫學高等專科學校附屬人民醫院 362000

臨床醫囑是護士執行護理工作的重要依據，準確無誤的執行醫囑，能夠有效保障患者的療效、減少痛苦、促進康復。然而護理人員在執行醫囑的時候，尤其是我院執行醫囑都是用電腦執行，新醫囑形式之下會存在一些潛在安全隱患，這些隱患將影響治療效果，也可能誘發醫患糾紛，為此應加強對執行醫囑的護理安全管理，減少、杜絕在執行醫囑中的不規范現象，保障護理安全，提高護理滿意度［1］。本文將從影響正確執行醫囑的隱患入手，探討防患措施，以此提高患者滿意度。

1 執行醫囑的安全隱患

1.1 醫生、護士、患者之間的溝通不夠 醫生通過電腦聯網下達醫囑后，還需要醫生、護士、患者三者之間加強交流，以此令護士正確執行醫囑。然而由于醫生和護士通過電子醫囑聯系而常常溝通不及時，致使醫生未能及時掌握護士對患者的動態監護，而影響醫囑下達的準確性和及時性；同時，醫生臨時更改醫囑，告知護士不及時，常導致護士還繼續執行前一個醫囑，延誤執行正確醫囑；護士與患者交流不夠，會錯誤評估臨床療效，向醫生反饋的信息有偏差，致使醫生下達醫囑出現錯誤［2］。

1.2 不能正確運行計算機網絡 隨著我院開展計算機網絡電子醫囑之后，不少醫生、護士尚未能熟練正確操作、執行。醫生在下達醫囑時點擊、錄入錯誤，例如劑量點擊時，把g點擊成mg，藥物劑量不足影響臨床療效；藥物品種錄入時出現偏差。護士在電腦上執行醫囑自動計價和入院出院時間設置時，操作不熟練，收費易出現差錯［3］。

1.3 被動執行醫囑 對正確的醫囑，護理人員應及時、準確地執行；然而對不規范的醫囑，應及時提出疑問，然而由于護理人員的素質參差不齊，部分護士不能有效識別不規范的醫囑，而被動執行醫囑，常給患者帶來不良影響，為醫患糾紛埋下不確定因素［4］。

1.4 不能正確用藥 由于部分護士專業素質較低，對藥物配伍、藥物禁忌、用藥方法、方式等相關藥物知識掌握不到位，不能正確指導患者用藥，無法保障患者用藥安全。

1.5 不能嚴格執行口頭醫囑 在臨床急救時，醫生往往下達口頭醫囑，護理人員在執行口頭醫囑時不認真或不及時，常會影響急救效果；若口頭醫囑錄入不及時，在查對醫囑時可能會遺漏重要的信息，在醫療糾紛中，缺乏法律依據［5］。

1.6 執行醫囑后未按規定簽字 簽字是確保護士執行醫囑護理的依據，同時也具有《醫療事故處理條例》所規定的法律效應。發生醫療糾紛時，由簽字人負責，為此護理人員在執行醫囑后，也應按規定簽字。但由于種種原因，護士在執行醫囑后常常未按規定簽字，達不到相關規定，普遍存在代簽、漏簽、沒簽等現象，一旦涉及醫療糾紛，則較為棘手。

1.7 缺乏責任感 醫生下達醫囑后，由于護士缺乏責任感，常未嚴格遵守相關制度，簡化醫囑執行，未能及時覺察安全隱患，在執行醫囑時出現偏差［6］。

2 防范措施

2.1 加強醫、護、患三方之間的溝通 加強醫生、護士、患者三方之間的溝通，培養護理人員溝通交流技巧，及時與醫生進行溝通，及時將動態監護情況告知醫生，對更改的醫囑能及時修正，彌補執行醫囑工作中的缺陷；加強護患溝通，樹立以人為本護理理念，建立良好護患關系，使患者積極配合醫護人員工作，以此確保醫囑執行的質量，減少護理糾紛［7］。

2.2 加強計算機網絡電子醫囑正確操作能力 隨著計算機網絡電子醫囑的應用，電子醫囑形式逐漸取代傳統醫囑形式，為此應加強醫生和護士正確操作計算機網絡電子醫囑的能力，規范醫囑錄入、執行能力，在制定和執行電子醫囑時，規范程序，確保護士能夠正確執行電子醫囑［8］。

2.3 提高護士的綜合專業素質，提高執行醫囑安全 加強護士的專業素質，加強專業知識學習，提高基礎知識和專項知識，規范專業操作能力，掌握安全給藥的專業知識。通過掌握業務知識，更新充實自身的知識面，并將所學知識真正應用到實踐工作中，以適應正確執行醫囑的能力。在增強專業素質的同時，也應提高判斷處理問題的能力。在執行醫囑時遇到疑問時，在認真分析后及時與醫生進行溝通，及時更正醫囑，提高執行醫囑安全［9］。

2.4 規范執行口頭醫囑 建立規范執行口頭醫囑的制度，認真、及時、規范地嚴格執行醫生的口頭醫囑，并及時做好口頭醫囑錄入，以此在臨床搶救中能夠達到治療目的，及時錄入避免遺漏重要的信息，保存法律依據［10］。

2.5 建立查對制度，規范操作規程 為保障正確執行醫囑，應建立查對制度，規范操作規程，以此及時、準確地給予患者相應護理。為保證醫囑執行效果，應落實執行醫囑后按規定簽字制度，簽字后具有法律效應，以此促進護士能夠準確及時執行醫囑，提高護理質量。執行醫囑簽字后，通過自查和辦公室護士查對，并由護士長每周進行抽查，嚴格考核護士查對執行醫囑情況，對護理工作中存在的隱患應及時更改，并分析出現失誤的原因，提出處理預案措施，提高護士的安全護理理念，增強責任感，規范操作規程［10］。

2.6 增強護士的責任感，提高法律意識 增強護士的責任感，樹立崇高的職業道德，自覺將職業責任感體現到執行醫囑的每一個環節，規范自己的行為［11］；與此同時，提高法律規章學習，每一項醫囑是具有法律效應的，為此護士應及時、準確地正確執行，規范執行醫囑行為，提高護理安全，避免醫療糾紛的發生［12］。

綜上所述，由于醫囑是醫生在醫療活動中下達的醫學指令，為此護理人員應嚴格執行醫囑，確保能夠及時、準確、完整地執行每個醫囑環節，以此提高護理質量，保障護理安全，降低醫療糾紛。

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［4］ 王立波，張東航，董雨燕，等.試論護理法制與護理質量管理〔J〕.中國醫院管理，2006，26（11）：78－79

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［10］ 杜軍，林少實，趙文靜，等.在危重或急診搶救過程中執行口頭醫囑的管理〔J〕.中國中西醫結合急救雜志，2005，12（6）：358.

［11］ 韓艷萍，毛敏芬，張兒，等.醫療失效模式與效應分析在醫囑執行過程中的應用〔J〕.護士進修雜志，2011，26（23）：2153－2555.

［12］ 陳莉，李丹，王安翠，等.“醫囑識別”在正確執行醫囑中的作用〔J〕.武警醫學，2007，18（6）：471－472.