開展“營造安全文化防范護理差錯”活動的體會

□ 余雪梅 YU Xue-mei 周瑞微 ZHOU Rui-wei 薛云霞 XUE Yun-xia

護理安全是指病人在接受護理的全過程中不發生法律和法定規章制度允許范圍以外的心理、機體結構和功能上的損害、障礙、缺陷或死亡[1]。由于護理工作具有連續性、動態性、直接性和具體性，即使護理人員嚴格按照“三查七對”制度執行的情況下仍有一些護理不安全事件發生，因此安全的管理是護理管理的重點，是護理質量的保證，也是衡量醫院護理管理水平的標準。而護理安全涉及到參與護理活動的每一位人員及各個環節，因此我們需警鐘長鳴，嚴于防范，消滅不安全隱患在萌芽中。2010年11月我們將安全文化視為一種管理思路運用到護理管理中，收到良好的效果。現將我們的做法介紹如下。

“安全文化”活動培訓內容

加強護士的安全教育培訓，樹立護理安全意識。護士長定期組織學習相關的法律、法規和醫院的規章制度。牢固樹立“安全第一”和依法行醫的觀念。護理規章制度是護理工作的規范和法寶，是行為的指南，其對護理工作和護理人員有一定的約束力[2]。因此，必須重點學習醫療護理有關規章制度及技術規范，嚴格執行規章制度，強化責任。通過教育培訓，增強防范意識，樹立安全護理意識，提高自我保護意識，變“要我安全”為“我要安全”。

強化安全文化意識，展示護理新視窗。安全文化的概念是在切爾諾貝利事故后建立起來的。多年來學者們已經認識到，安全行為是受一個機構社會信仰及對安全的態度所影響的，而這些信仰和態度可約束從業者的思想和行為，減少差錯、事故的發生[3]。在當前護理工作中需要建立八個觀點、三種意識，八個觀點是：安全第一，預防為主，安全也是生產力，安全就是效益，安全就是質量，安全超前，風險最小和安全科學管理的觀點。三種意識是：自我保護的意識，風險防范的意識和防患于未然的意識，被稱為護理安全文化的精髓。香港醫院管理局近年來大力倡導醫院護理安全文化，鼓勵護理人員談經驗教訓并與團隊分享，而不是批評懲罰，減少了不安全隱患的發生，有效地降低了護理差錯和糾紛，降低了醫療事故的發生，提高了醫療護理質量。

“安全文化”活動步驟及重點培訓低年資護士，使之轉變觀念。Benner[4]根據護理人員的工作經驗和能力將護士的發展分成從新手到專家五個不同的發展階段，工作少于6年的護士大部分由新手、高等初學者組成，他們缺乏從整體的角度出發對臨床情境進行分析與把握的能力，多數根據規章制度行事，以完成任務為主要目的，因而嚴明的規章制度是防范危機的重要方面。研究還提示低年資護士是發生差錯的高危人群，尤以2年以下的護士差錯發生率為最高，2009年本科室13名護士中，有三年內低年資護士8名，2009年發生的8起一般差錯中，低年資護士占7件，因此控制低年資護士的護理缺陷發生率就可以大幅度降低護理的總發生率。為了提高低年資護士的專業素質，轉變他們的觀念，科室2010年上半年加強護士的“三基”訓練，培養護士主動學習的意識，提高評判性思維和觀察能力，樹立醫囑處理的整體觀，能夠在醫囑處理的過程中，聯系病人的實際情況，對醫囑進行思考分析與判斷，而不是機械地執行醫囑。同時讓護士明確“可為”與“不可為”，明確標準與制度，獎罰分明。

鼓勵護士間的團隊協作，喚起有意注意。注意是心理活動對一定對象的指向和集中，它分為有意注意和無意注意。有意注意是有預定的目標，需要作一定努力的注意；無意注意是事先沒有預定的目的，也不需要作意志努力的注意[5]。護士工作時在有意注意的狀態下工作，才能保證聚精會神的完成工作任務。但有時有意注意時間較長，會使人疲勞，進入無意注意狀態之中，極易引發思維定勢，出現“視而不見，見而不知所以然的現象”。因此鼓勵護士之間團結協作，相互提醒與指正，低年資護士相互督促，提醒本職工作完成落實的情況，并由高年資護士進行檢查、評價。在科室中倡導“精益求精”、“細致入微”的工作態度，使每位護士能夠啟動自我意識，感悟工作責任和義務，意識到自己的角色行為關系人的生命，從而營造一種強烈的職業安全氛圍。

剖析護理安全隱患，從中得到啟發。（1）護理安全高要求與護理風險低意識的反差警示。目前醫護人員法律意識淡薄，缺乏處理醫療差錯事故的能力，忽視醫源性損傷。醫務人員關注的常常是疾病，使病人感到醫務人員更關心他們身旁的儀器而不是病人本身，護患糾紛明顯增多，尤其非醫療護理事故明顯多于醫療護理事故，護理風險和糾紛多呈正比。受新的《醫療事故處理條例》出臺等因素的影響，患方訴訟熱情高漲，提出的問題越來越“專業化”，并獲得更多的“技術支持”。（2）法律意識淡薄。部分護理人員缺乏法律意識，不注重法律、法規的學習，常常不知不覺就犯法，如泄露病人的隱私，擅自公開病人的健康狀況資料或拿病人隱私開玩笑，造成病人的精神和心理傷害。（3）服務意識差，態度生硬。護理人員態度不好，解答問題語言生硬或不予解答，甚至與病人及家屬發生沖突；沒有與病人及家屬進行有效溝通，導致病人誤解、反感等；對病人觀察不到位，卻責怪家屬不會觀察。（4）專業知識缺乏，技術操作不熟練。部分年輕護士缺乏專科理論知識，各種儀器操作不熟練，搶救時手忙腳亂；對各種儀器的參數不熟悉，導致觀察病情不到位。（5）工作態度不嚴謹，違反工作制度及操作規程。規章制度、操作規程、崗位職責是工作的指南，是護理安全的法寶。在工作中如不認真執行各種護理工作制度、護理常規和操作規程，就容易出現差錯。（6）護理文件未按規范書寫。執行醫囑后不及時簽名及記錄執行時間，或執行時間不準確；護理記錄沒有能夠客觀、動態、連續反映病人情況，常常是記一些主觀的內容，未體現觀察的重點、采取的措施及效果評價；不按規范修改，書寫錯誤后用小刀刮等。（7）護理人員缺編，壓力負荷過重。激烈的醫療市場競爭和護理專業的發展，使護士的職能逐漸擴充，病人及醫院管理者對護士的要求越來越高。而目前護理人力不足，若遇病人增多或搶救危重病人，往往不能提供足夠的監護。由于護士超負荷工作，加上社會地位低，使護士身心疲憊，工作質量下降，發生差錯的概率增加。（8）護理人員自身因素。從業人員的低齡化，護理經驗的不足，安全預防意識不強，使年輕護士看不到安全隱患；護理管理人員的年輕化，導致安全管理經驗缺失；在培養年輕護士時，年輕護士的輪轉培養也給臨床帶來較多不安全隱患。（9）護理安全管理制度的缺失和不完整。對相關危險因素分析和改進，較少從事故、差錯中尋找根本的原因，罰而不改；發生不安全事件后責任只落實到個人的做法，使當事人及當事科室采用消極態度應對，采取隱瞞等方式，致使安全隱患沒有得到根本解決，最終導致更嚴重的差錯。（10）護理安全因素不斷延伸。近年來，病人跌倒、監護不力，院內感染、病例卡遺失、醫療護理制度不完善等所致的臨床護理安全糾紛呈上升趨勢，護理安全因素在不斷擴大，其中包括病人、護理人力資源、醫療護理技術、醫源性、藥物性、醫院衛生學、醫療環境和設備、組織管理等因素。因此護理安全管理也擴展到了對病人、醫務人員、藥物、設備、組織機構體制與工作程序、法律意識等方面的缺陷原因的管理。護理活動中的諸多不安全因素必將導致更多的糾紛，最終矛盾集中反映到護理安全問題上。依法行護、以法維醫，護理安全管理新理念勢在必行。

多渠道管理措施鞏固“安全文化”活動

注重前饋控制。要求每位護士在工作中主動進行事故隱患登記，以便管理者了解隱患，并及時將隱患扼殺在萌芽狀態。事故隱患登記的內容包括：發生了什么事情，什么時候發生的，怎么發生的，發生的原因，今后如何預防等內容。同時還規定事故隱患登記不納入護士的績效考核體系。曾有一名護士化藥前沒有檢查粉劑的顏色，用生理鹽水沖好藥后，發現藥物顏色比較黃，雖然此藥比較昂貴，但護士長沒有過多責備護士，因為她及時發現問題并主動上報，確保了患者的安全。護士長和她一起尋找原因，并在會議上介紹這起差錯隱患，引起大家的重視，一邊向藥房報告。平時利用會議的機會組織護士進行護理安全的討論、分析，可使護士們共同分享經驗教訓。

強化細節管理理念。教育護士要具有嚴謹務實的工作作風和一絲不茍的“慎獨”精神，培養良好的工作作風，避免低水平的重復。而且使護士明確護理工作的對象是具有一次生命的人，“健康所系，生命所托”面對忍受疾病折磨的患者容不得半點馬虎，要嚴格按照有關規定來規范自己的言行、服務態度，把每一次操作過程中的細節問題當作一件大事來做，真正做到細致嚴謹。曾有一名低年資護士，化驗單回收登記不規范，她忽視這個細節，認為我上班幾個月，都沒有發生差錯，護士長得知后，找這位護士談心，結合工作實例，講解細節的作用，使這位護士深刻體會到做好細節的真正意義[6]。

重視護士的心理和情感。臨床上70%的治療、護理、生活服務是通過護士來完成的，在護理人員少，工作任務重時，就會導致超負荷的工作，引起心煩、乏力、急躁和焦慮情緒，影響其心理健康，因此應重視護理人員的身心健康。在管理過程中運用“以人為本”原理，合理配制護理人員資源，實行彈性排班，如排機動班等，合理安排公休時間，緩解護理的壓力，減少身心損傷；營造“尊重護士、愛護護士”的良好文化氛圍，同事間關系融洽，團隊協作精神強，努力培養一支愛崗敬業、樂于奉獻和善于調控情緒的高素質護理隊伍，有效提高護理質量。

加強與合作者及患者的溝通。用開放式交流方法，并認真聽取意見，共同進行安全問題的防范。如曾有患者晚上睡覺時，患者關閉有保暖患肢作用的床頭燈，經了解，是患者怕睡覺時打翻床頭燈引發火災，于是我們改為落地燈并帶有外罩，解除了患者的顧慮。另外，加強和醫院內各科室的協作與交流。

及時進行安全風險檢查。護士長定期組織護士學習，特別是對開展的新技術，新服務項目進行學習。護士長利用晨會交接班做簡單的講話，及時提醒大家注意的問題，解決工作中發現的問題，確保護理質量和安全；每周二或周五安全提問，了解護士對安全知識的理解和掌握程度；每半月檢查交接班制度，搶救制度，危重病人護理等制度的落實，及時發現問題，糾正偏差；每月召開安全隱患討論會，分析原因并提出整改措施，組織實施；對易出現安全隱患的人員和項目進行重點監控。每季度進行安全護理查房，查看儀器是否放置規范，是否處于應急狀態，能否規范使用；模擬進行肺動脈栓塞搶救，心肺復蘇術1人，2人，3人訓練；規范護理文件書寫，“寫我所做，做我所寫，記錄做過的”，形成可追塑的記錄，培養護士用做什么、什么時間做、在什么地方做、為什么做和怎樣做（4W1H）來形成工作的習慣。

“安全文化”活動能增強護士的護理安全意識。通過營造護理安全文化，形成濃厚的安全氛圍，樹立安全護理觀念，把“安全第一”作為護理活動的首要價值取向，就會變為“要我安全”為“我要安全”，變被動服務為主動服務。

提高護士識別護理風險的能力和防范能力。護理風險識別就是對潛在的和客觀存在的各種護理風險進行系統的連續識別和歸類，并分析發生護理風險的常見原因，通過剖析護理安全隱患，識別和確立科室的主要風險及常見原因，使護士對存在的隱患有共同的認識，積極的研究預防對策，并在工作中認真落實。如：發現復方丹參和低分子右旋糖甘的過敏反應很多，就去查閱文獻，發現有類似報告的過敏反應為低分子右旋糖甘顆粒較大，馬上上報給藥房，以避免此類事件的發生。

樹立風險源于細節的意識。通過細節管理理念使每位護士深刻體會其真正意義，從而牢固樹立風險源于細節的意識。嚴格掌握細微環節安全護理管理，為護理服務對象提供及時、準確、周到、主動的護理服務。不要因為不嚴謹的工作作風而發生護理風險。

形成正確的工作流程和工作方法。有資料證明，出現差錯，很可能是工作流程有缺陷需要改進，或護士工作方法不正確，或護理教育中缺乏評判性思維。通過4W1H的培訓，可以彌補這一不足。

提高護理質量，減少差錯事故的發生率。通過營造護理安全文化，使護士的法律意識、責任意識、工作習慣及防范能力等有明顯的增強，一般差錯事故的發生率由2007年1-10月的7起，下降到2007年11月-2008年10月的1起，患者滿意度提高到99.8%。

醫療市場競爭日趨激烈，醫療安全是病人選擇就醫條件最直接、重要的標準之一。醫療安全是病人的基本需要，同時也是護理工作的基本要求，每個護理管理者都應該高度重視。我們要完善以護理安全為核心的監管系統，分析護理安全管理中的缺陷和不安全因素，提出改進措施，制定控制護理安全的計劃，加強重點科室、崗位和重點環節的監控，做到全院、全員、全程安全護理，減少缺陷發生率，消滅不安全的隱患在萌芽中，有效地保護病人的生命健康和安全。

1 史直強，馬永祥，胡浩潑，等.醫院管理學[M].上海：遠東出版社，1995, 238

2 左月燃.護理管理學[M].北京：人民衛生出版社，1997,153

3 陳湘玉.試述護理文化的精髓——護理安全文化[J].南京醫科大學學報，（社會科學版）2003,2:152

4 來明，潘淑慧.臨床護理缺陷分析與危機管理[J].中華護理雜志，2005,40(12):922-923

5 李建華.護士出現差錯事故的心理學分析[J].實用護理雜志，2001,17(5):39-40

6 汪中求.細節決定成敗[M].北京：新華出版社，2004,23