CT、MRI診斷原發性肝癌及評估其介入治療術后療效的進展

王君東 杜 偉

大理學院臨床醫學院，云南省大理市 671000

原發性肝癌（primary liver carcinoma，PLC）是我國最常見的惡性腫瘤之一，位居惡性腫瘤致死原因的第二位，而經導管動脈化療栓塞術（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是失去外科手術機會的患者的首選治療方法，其影像學表現不僅作為原發性肝癌診斷的重要標準，也是TACE術后療效評估的重要手段。隨著影像學方法的多樣化及其技術手段的深入發展，影像學診斷對原發性肝癌及術后療效分析越來越準確。

1 CT

應用多種CT檢查技術可以術前診斷原發性肝癌，而依靠腫瘤內部和周邊的碘化油沉積情況可以評價介入治療后的療效簡單、直觀，是目前TACE術后隨訪的常用方法。

1.1 PLC的CT表現 常規CT平掃診斷肝癌，大多數肝癌呈低密度，少數可呈混合密度，病變中心壞死常有更低密度影，并發出血或者鈣化時可見病變為高密度影［4］。CT增強三期掃描，動脈期腫瘤明顯強化呈結節性高密度影，病灶CT值約增加大于20HU，呈均勻或不均勻強化，瘤灶經肝動脈早期攝取造影劑，瘤灶強化早于正常肝實質；門脈期時因為大量含有造影劑的門脈血進入正常肝實質，肝實質密度均勻增高，而瘤灶一方面沒有進一步造影劑增強，另一方面血流速度較快，所以瘤灶CT值快速下降；延遲期腫瘤密度進一步下降［5］。螺旋CT增強動態掃描的時間密度曲線呈速升速降型表現，表現腫瘤“快進快出”的影像學特點，這種特異性影像表現也符合肝癌主要供血血管為肝動脈［6］。

1.2 CT對肝癌介入治療后療效的評價 介入治療后，由于碘油沉積于腫瘤病灶內及其周圍，利用碘油的沉積情況可以顯示治療前、后肝內病灶大小和數量的變化、碘油沉積形式、門脈受累以及周圍臟器轉移情況，碘油沉積越濃密、均勻，腫瘤壞死率越高，而無碘油沉積或沉積較少的區域腫瘤存活率高。CT平掃可反映瘤體治療后的變化情況，如液化、壞死、囊變、纖維化、有無存活瘤組織及新發病灶等，而雙期增強掃描可進一步明確平掃所見，并能反映殘瘤組織及新發病灶的血液供應情況。動脈期時病灶明顯強化，表明存活瘤組織的殘存腫瘤血管部分再通和（或）大量側支循環形成，須繼續對瘤體做出進一步處理，如作肝動脈和（或）側支動脈的化療栓塞治療。如果門靜脈期存活瘤組織進一步明顯強化，表明可能還有門靜脈參與供血，此時可經門靜脈途徑對其治療。如果雙期增強存活瘤組織無明顯強化，表明腫瘤血管基本無再通，側支循環少，門靜脈很少參與供血，此時如果肝癌治療后繼續作常規化療栓塞治療，療效極不理想，可選擇經皮肝穿無水酒精注射治療［7］。

但是由于碘油本身的高密度背景以及所產生的偽影，大大影響了對腫瘤殘存的判斷。有時CT上碘油的沉積區與PLC壞死的范圍不完全吻合，而且碘油的密度越高，與CT增強上成活的腫瘤強化灶越易混淆，干擾CT對其療效的評判。碘油沉積致密區域內可能有存活腫瘤；而增強掃描門靜脈期強化病灶可能為炎性肉芽組織。

1.3 CT灌注成像技術對肝癌介入治療前、后的血供評價 CT灌注是反應單位時間內每像素或體素內對比劑濃度的變化，通過HAP、HPP、TLP及HPI等灌注功能圖像可直接反映局部組織的血供狀態及其血液動力學改變等功能變化并且可以提供精確的解剖學信息［8］。段光峰等［9］通過實驗研究表明，肝癌組織TACE術后的HPA值較術前減小，表明TACE術可以部分甚至完全阻斷腫瘤區的動脈血供，HPI值仍舊高于正常肝臟組織，說明腫瘤殘留區的動脈血供仍比正常肝臟組織豐富，可能是由于側支循環的建立。周軍等［10］對不同血供類型的肝癌TACE術后CT灌注成像分析證明，對腫瘤區血供的判斷，灌注成像較增強掃描更加準確，并可以判斷出腫瘤殘留區的血供類型，從而確定進一步治療的方案。

2 MRI

MRI對軟組織的分辨力優于CT，對病灶出血，液化壞死，脂肪變性及腫瘤區血供情況診斷更明確，MRI平掃就可以顯示病灶的血管情況［11］，而CT必須進行增強掃描才可以觀察。

2.1 MRI對PLC的診斷 MRI分平掃和增強，快速動態增強掃描是目前診斷原發性肝癌的重要手段。MRI平掃腫瘤區在T1WI呈等、低信號，在T2WI表現不均勻高密度或稍高密度，某些學者將這種信號稱為“癌樣信號”［12］；動態增強掃描（dynamic enhance magnetic resonance imaging，DEMRI）序列，動脈期呈高信號，門脈期呈低或等信號，延遲期表現為等信號。DEMRI與常規SE序列結合診斷原發性肝癌的準確率達91.90%，顯著優于常規SE序列。

2.2 MRI對肝癌TACE術后療效的評價 由于碘油在MRI上不產生信號，相對于CT，MRI影像更好的排除了碘油的影響，對腫瘤組織殘留及壞死的顯示更為清晰［13］。肝癌組織術后病理成分上主要為凝固性壞死或者玻璃樣變，主要表現為組織失水，所以在MRI上腫瘤壞死的表現較為一致，在T1WI和T2WI上均為低信號，而殘留腫瘤組織在T2WI上仍為高信號。動態增強掃描能做出更加準確的診斷，腫瘤殘留區動脈期即通過供血血管攝取對比造影劑而呈高信號，腫瘤壞死區則全程無增強。對于某些不典型表現，目前MRI鑒別診斷尚欠佳，例如某些殘留腫瘤門脈期及延遲期亦有增強，某些乏血供的殘留灶動脈期無強化等。肝癌行TACE術后可形成纖維性包膜，包膜對限制腫瘤的生長、側支循環的建立有很重要的作用，并且能促使腫瘤的縮小。袁雁雯［14］等研究表明腫瘤壞死區的包膜顯示率為68.7%，而殘留腫瘤的包膜僅為9.52%，且多不完整。因此，判斷包膜的形成和是否完整對肝癌TACE術后療效的評價更為準確。

2.3 MRI功能成像的應用 磁共振彌散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）是依據組織內水分子運動狀態來間接觀察組織結構及細胞功能的變化。DWI可以提供DWI圖像、ADC值、ADC圖像，既可以提供組織不同信號強度進行形態學觀察，又能通過ADC值進行量化分析，具有形態和功能雙重成像的特點。能對肝癌TACE術后各組織進行準確的療效評價［15］。

原發性肝癌組織ADC值一般較低，主要由于腫瘤組織內細胞密度較高、細胞間隙縮小、核漿比值增高等原因，致水分子運動受限。TACE術后，腫瘤凝固壞死組織ADC值不同程度的增高，這是因為碘化油對血管的栓塞使腫瘤組織缺血、缺氧，另一方面化療藥物的慢性細胞毒作用也導致腫瘤細胞破裂、崩解，以上因素使大量細胞內液外漏及細胞間隙增大，導致水分子自由運動加劇。有文獻表明腫瘤復發時，ADC值的改變早于T1WI、T2WI信號改變，甚至早于組織學改變［16］。DWI可以定性TACE術后各組織成分，從而早期檢測出腫瘤復查及其殘留。

3 討論

目前對肝癌TACE術后的療效評估主要依靠影像學手段，如CT、MRI等。CT掃描病灶區的碘油沉積情況是目前肝癌TACE術后療效評估最常用的方法，可以顯示碘油的沉積形式、病灶數目等。通過與病理學的對照研究發現碘油沉積的越均勻、濃密，療效越佳［17］。但是由于碘油本身的高密度會產生偽影，以及再生的肉芽組織的影響，CT掃描時可能會出現假陽性結果。MRI主要通過壞死組織及殘瘤組織在T1WI與T2WI上的不同表現及對殘留腫瘤組織包膜的診斷能更為準確的判斷TACE術后殘瘤組織的存在及位置。而田野等［18］的研究結果表明CT評估殘瘤的準確率為90.32%，而MRI的準確率則為95%，張天柱等［19］研究認為CT、MRI與病理診斷對比的符合率在統計學上有明顯統計學意義，MRI要明顯高于CT。所以對肝癌TACE術后療效的評估應首選MRI檢查。

［1］ Dingxin W.Quantitative Transcatheter Intraarterial Perfusion Magnetic resonance imaging monitoring of liver tumor embolization and chemoembolization〔D〕.northwestern university：2009.

［2］ Jie D.Optimization of Propeller Methods for Quantitative MRI of Liver Cancer〔D〕.Northwestern university，2008.

［3］ Hemanth K.Image guided liver surgery using augmented reality〔D〕.The state university of the New York，2007.

［4］ 秦福雙.CT、MRI對肝癌診斷的比較研究〔J〕.中國實用醫學，2011，6（11）：115－116.

［5］ 侯昭才，白崇順.原發性肝癌的影像診斷學進展〔J〕.華夏醫學，2007，4（20）：891－892.

［6］ DING H，WANG WP，WEI RX，et al.Comparison of enhancement features of hepatic tumors on sonovue enhanced ultrasonography and helical CT〔J〕.China Med Imaging Technol，2004，20（5）：728－730.

［7］ 郭元星，歐陜興.原發性肝癌治療后影像監控對比研究應用進展〔J〕.廣東醫學，2010，31（14）：1888－1890.

［8］ Seema P.The use of PET／CT scans in the assessment of resectability of colorectal liver metastases〔D〕.University of Alberta，2011.

［9］ 段光峰，張福軍，吳月霞，等.CT灌注成像對原發性肝癌TACE治療前后的血供評價〔J〕.中國介入放射學，2008，12（4）：324－326.

［10］ 周軍，龍清云，方瑜，等.CT灌注成像在原發性肝癌肝動脈化療栓塞術后的臨床應用〔J〕.中華肝臟病雜志，2011，19（2）：142－143.

［11］ Ning J.Functional MRI in the Abdomen：Technical Developments and Pre－Clinical Investigations〔D〕.Northwestern university，2011.

［12］ 蒙秋華，龍莉玲，李文美.原發性肝癌的磁共振診斷價值〔J〕.醫學文選，2005，24（3）：428－429.

［13］ Neha B.Advenced computer－aided diagnosis and prognosis for breast MRI〔D〕.The University of Chicago，2010.

［14］ 袁雁雯，李健丁，葉慧義.原發性肝癌肝動脈化療碘油栓塞后的MRI診斷價值〔J〕.實用醫學影像雜志，2008，9（1）：59－62.

［15］ Lee.Use of dynamic Enhanced Magnetic Resonance Imaging（DCE－MRI）on Head and Neck Cancer〔D〕.The Chinese U－niversity of Hong Kong，2011.

［16］ Herneth AM，Guccione S，Bedanarski M.Apparent diffusion coefficient：A quantitative parameter fou in vivo tumor characterization〔J〕.Eur J Radiol，2003，45：208.

［17］ Poyanli A，Rozanes I，Acunas B，et al.Pallative treatment of hepatocellular carcinoma by Chemoembolization〔J〕.Acta Radiol，2001，42（6）：602－607.

［18］ 田野.CT與MRI對原發性肝癌診斷的對比研究〔J〕.中國醫藥指南，2011，5（9）：91－92.

［19］ 張天柱.CT、MRI對原發性肝癌診斷比較研究〔J〕.中國臨床實用醫學，20104（10）：131－133.