靜脈應用胺碘酮在重癥監護病房治療初發心房顫動的療效觀察

付愛華 天津市薊縣人民醫院 301900

心房顫動在重癥監護病房（ICU）是發生率較高的心律失常，因此對其治療方法進行了觀察。經臨床驗證發現靜脈應用胺碘酮對其有顯著療效，并且未發生嚴重的毒副作用，同時還可縮短住院時間。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集2003年1月－2010年6月期間，所有有明顯癥狀收住院治療的初發心房顫動患者共83例，男50例，女33例，其中高血壓性心臟病合并腦梗死22例，風心病合并腦梗死6例，冠心病合并心力衰竭39例，擴張型心肌病合并心力衰竭16例，平均年齡（57.36±14.87）歲，所有病例心功能NYHAⅠ～Ⅳ級。其中2005年12月以前未建ICU，患者44例，設為對照組，平均年齡（56.36±17.55）歲；2006年1月－2010年6月在ICU接受靜脈應用胺碘酮治療的患者39例，設為治療組，平均年齡（56.79±13.7）歲。兩組年齡差異無顯著性（t＝0.096，P＞0.05）。初發心房顫動是指初發心房顫動小于7d，經常規12導聯心電圖證實為心房顫動者。上述病例均除外病竇綜合征、甲狀腺疾患、慢性肺部疾患、二度以上房室傳導阻滯以及藥物中毒導致的房顫。

1.2 方法 所有病例治療前常規心電圖檢查，持續心電、血壓監測。治療組在治療過程中完善X線胸片、甲狀腺功能及超聲心動圖檢查，并根據年齡及心功能狀況給予靜脈注射胺碘酮首劑150mg加入生理鹽水20ml，10～15min內注入，隨后以0.5～1.0mg／min維持靜脈滴注。房顫控制不理想者，間隔30min追加150mg，追加不超過2次。病情好轉后，逐漸減少靜脈維持量，至房顫轉復停止靜脈用藥。出現心動過緩（心率＜60次／min），BP＜90／60mmHg（1mmHg＝0.133kPa）則停止靜脈滴注胺碘酮。靜脈給藥時，同時口服胺碘酮600mg／d，待病情穩定1～2周后，再逐漸減至200mg／d維持。所有患者同時給予積極改善心功能等綜合治療措施。對照組給予首劑西地蘭0.2～0.4mg靜脈注射，5～10min內注入，以后0.2～0.4mg／d，并給予狄戈辛0.125～0.25mg／d口服。

2 結果

2.1 治療組39例患者，35例在24h內轉復為竇性心律，有效率為89.74%；對照組44例，20例轉復為竇性心律，有效率為45.45%。治療組與對照組差異具有顯著性（P＜0.05）。

2.2 治療組在ICU住院時間平均（5.44±3.22）d，對照組在病房住院時間平均（9.86±4.71）d，兩組差異有顯著性。

2.3 毒副作用觀察：治療組靜脈給藥時1例出現頭暈，為一過性低血壓、心動過緩；2例出現靜脈炎，經硫酸鎂濕敷緩解。

2.4 治療組39例患者中，左房內徑2.7～5.6cm，平均（3.92±0.87）cm，35例復律成功，左房內徑平均3.9cm。自發病至開始治療時間分別為＜24h28例；24～48h11例；4例未復律患者中左房內徑平均4.5cm，隨著左房內徑的逐漸增大，治療成功率逐漸降低，同時自心房顫動發作至開始治療的時間與治療效果密切相關。

3 討論

心房顫動是臨床最常見的心律失常之一，一旦發生心排血量減少25%甚至達50%，尤其同時存在心功能損害時，可誘發或加重心力衰竭、肺水腫，誘發心肌缺血。由于心房失去收縮力，容易導致心房內血栓形成，脫落引起腦梗死或其他外周血管栓塞［1］。恢復竇性心律或控制心室率對改善血流動力學，控制心力衰竭和提高患者生存質量具有重要意義［2］。近年來，胺碘酮廣泛應用于惡性心律失常的治療，其有效性及安全性優于其他抗心律失常藥物［3］。胺碘酮的另一大優點是左室功能障礙的患者對它的耐受性良好，因為其負性肌力作用很小，甚至可能有部分正性肌力作用。而且作為抗心律失常的胺碘酮僅有微弱的致心律失常作用，不加重充血性心衰。應用胺碘酮可以有效地減少猝死率［4］和總病死率［5］等，使得許多臨床醫生開始把胺碘酮作為治療心律失常的一線藥物。

本組靜脈應用胺碘酮治療初發心房顫動，總有效率為89.74%，取得明顯效果，對心臟泵功能無明顯抑制作用，未見嚴重不良反應，患者耐受性良好。胺碘酮的電生理效應主要有［6］：（1）抑制鉀離子通道，延長動作電位時程（APD）和有效不應期（ERP），從而延遲復極時間，可使Q－T延長、T波改變。（2）抑制心房及心肌傳導纖維的快通道Na＋內流，減慢傳導速度，在心電圖表現為P－R間期延長。（3）阻斷慢鈣通道內向電流，減慢房室（AV）傳導速度，對房室旁路前向傳導的抑制作用大于逆向。通過抑制L－型Ca2＋通道而抑制后除極引起的觸發活動，故雖可以延長Q－T間期，但極少引起尖端扭轉室速。（4）直接抑制竇房結和房室結的自律性，對靜息膜電位及動作電位幅度無影響。顯著延長心房不應期，輕度延長心室不應期。（5）對α、β受體、毒蕈堿受體均有非競爭性阻滯作用，其代謝產物能抑制甲狀腺素與受體的結合，因此具有抗交感神經活性及抗甲狀腺素活性，有助于心肌細胞的穩定，并可減少室性心律失常和猝死的發生率。（6）靜脈應用可直接擴張血管。胺碘酮口服吸收緩慢，生物利用度低，起效時間長，為7～20d。靜脈應用濃度高，使心肌組織暴露在較高的血藥濃度下，故起效快，主要用于急癥治療。靜脈注射15min其作用達到最高點，以后4h內逐漸下降，故需要靜脈維持用藥［6］。在靜脈用藥的同時給予口服制劑，既縮短藥物的起效時間，又保持了穩定的血藥濃度。當口服開始起效時，停用靜脈胺碘酮，完成靜脈至口服的平穩過渡，防止房顫復發。治療組左房內徑的大小、自發病至開始治療的時間亦直接關系到轉復的有效與否。急性靜脈應用中可出現低血壓、心動過緩、靜脈炎，因此在ICU持續監護，及早用藥，有利于靜脈胺碘酮臨床觀察，注意毒副作用的發生，特別注意應使用大靜脈滴注，防止發生靜脈炎。

綜上所述，胺碘酮是一種非常有前途的抗心律失常藥物，其致心律失常作用小，負性肌力作用輕或無，用于治療初發心房顫動安全、有效，應作為在ICU患者的首選治療藥物。

［1］ 許俊堂，胡大一.非瓣膜病性房顫的抗栓治療〔C〕.北京：心血管血栓的溶栓抗栓治療與實驗室檢測及血栓防治研討會，2002.

［2］ 程祖亨.靜脈應用胺碘酮轉復初發心房顫動伴快心室反應的療效觀察〔J〕.中華心律失常雜志，2002，6（2）：76－77.

［3］ Chow MS.Intravenous amiodarone：pharmacology，pharmacokinetics，and clinical use〔J〕.Ann pharmacother，1996，30：637－643.

［4］ The cascaed invstigators.The cascade study－randomized antiarrhythmic drug therapy in survors of cardiac arrest in seattle〔J〕.Am J Cardiol，1993，13：442－449.

［5］ Levine JH，Massumi A，Scheinman MM，et al.Intravous amiodarone for recurrent sustained ventricular tachyarrhythmias.the intravous amiodarone multicenter trial group〔J〕.J Am Coll Cardiol，1996，27：67－75.

［6］ 汪芳，李一石.胺碘酮的臨床藥理及其應用進展〔J〕.中國醫刊，2006，41（2）：28－31.