急性冠脈綜合征的院前急救

黃輝權 廣西百色市人民醫院急診科 533000

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是冠心病最嚴重的一種類型，它包括急性心肌梗死（AMI）和不穩定型心絞痛（UAP），其病理生理基礎是冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂致急性冠脈內血栓形成［1］。急性冠脈綜合征危害大、病情兇險，尤其是近年來發病率增高，且年輕化趨勢明顯。目前ACS的治療手段包括溶栓、抗心肌缺血、抗栓抗凝及介入治療等措施。目前急診科院前急救系統（EMSS），對ACS進行及時及早的合理救治，對挽救心肌，具有重大意義。我院急診科于2006年1月－2012年7月接診的158例ACS患者進行院前搶救，取得滿意療效，特報道如下。

1 臨床資料

我院急診科于2006年1月－2012年7月接診的158例ACS患者，男107例，女51例，年齡36～82歲，平均年齡56.8歲。胸骨后疼痛感106例，上腹痛感25例，表現為呼吸困難者13例，早期休克者2例，心源性猝死者12例。

2 病史分析與初步診斷

絕大多數ACS患者有高血壓、糖尿病或冠心病史。同時常常有誘因，但一般表現為不典型癥狀。臨床初步診斷應根據患者的既往史、發病誘因、臨床表現及急查心電圖等進行綜合判斷。

2.1 早期表現 既往患心絞痛的患者，此次心絞痛會加重，發病時間一般超過30min，常常含服硝酸甘油不能緩解；急性發作的重度心絞痛，誘因常有過度勞累或酗酒；較長時間的心絞痛；發作時常常伴惡心、嘔吐等等表現。

2.2 典型表現 多數患者表現為典型胸骨后疼痛，自我感覺為壓榨感、緊縮感、壓迫感，可伴煩躁不安、出冷汗或瀕死感，一般持續較長時間，給予含硝酸甘油疼痛不能緩解。

2.3 不典型表現 臨床上表現不典型的患者常常誤診，但急診醫生需要注意的是，凡40歲以上患者，無明顯原因的大汗淋漓、脈搏細弱、面色蒼白、血壓下降等表現者，必需考慮到ACS的可能；高齡患者，若出現呼吸困難、紫紺、端坐呼吸、咯粉紅色泡沫痰或咯血等左心力衰竭者，或有嚴重的心律失常找不到其他原因者，也必需要考慮到ACS的可能；高血壓患者突然血壓顯著下降，尤其同時伴有心力衰竭者，也應想到ACS的可能［2］。

2.4 疑似ACS 急診醫生出診后，若考慮ACS，必須立即行心電圖，同時追蹤動態變化。及時心電圖若明確為ACS，則可立即行溶栓治療等。

3 院前急救措施

3.1 心理安撫 多數患者精神負擔重，導致交感神經系統緊張，加重心肌耗氧，影響愈后。情緒波動能促發冠狀動脈的痙攣，從而出現心肌缺血、缺氧，引發心肌梗死、心絞痛及心律失常的發生和發展。實施搶救中，說話要細聲而謹慎，舉止要輕巧而文雅，工作要穩重而有秩序，以免影響患者心理，使其鎮定并增強信心。要保持治療環境安靜、舒適，讓患者在一個寧靜、舒適的環境里治療、康復。

3.2 吸氧 急救的第一步是給患者吸氧，根據實際情況進行鼻塞或面罩形式吸氧，吸氧可以迅速改善患者心肌缺血的癥狀，因此第一步必須給患者吸氧，及時給予患者吸氧后，患者的胸痛癥狀可以緩解。

3.3 現場搶救 當急救醫生到場后立即開展搶救如心前區拳擊、電復律、人工呼吸、胸外心臟按壓，迅速建立有效的靜脈通路（包括靜脈穿刺）的能力。患者絕對制動，不允許搬動患者并幫助AMI患者克服或緩解對本病的“恐懼心理”。

3.4 建立靜脈通道 原則上越早越好。穿刺血管時應選擇前臂內側大血管處，使用靜脈留置針明顯優于其他穿刺針，可避免溶栓藥及抽血化驗時反復穿刺增加出血危險，當出現緊急情況可及時用藥，短時間內保證搶救藥物的進入。

3.5 硝酸甘油 靜推硝酸甘油200μg（用0.9%NaCl溶液25ml稀釋硝酸甘油2.5mg后緩慢靜推2ml），再用微量泵持續泵入硝酸甘油［濃度為1m＝0.1μg／（kg·min）］［3］。

3.6 嗎啡 嗎啡是一種強而有效的鎮痛劑，可給予5～10mg皮下注射，15min后視病情可追加一個相同劑量［4］。

3.7 阿司匹林 阿司匹林抑制血小板聚集的作用是通過抑制血小板的環氧酶，減少前列腺素的生成而起作用。所以出診醫生明確診斷并發現無禁忌證后立即給予嚼服300mg的阿司匹林，即可快速、安全抑制血栓素A2合成。

3.8 治療心律失常 出診醫師在現場或運轉過程發現心律失常時應及時處理。

3.8.1 心室顫動者立即給予電除顫，并立即給予心肺復蘇。3.8.2 一但發現室性期前收縮或室性心動過速，立即用利多卡因50～100mg靜脈注射，如無效，5～10min后可重復，至早搏消失或總量達300mg，繼續1～3mg／min的速度靜脈滴注維持，但不要超過24h，除非持續存在有癥狀的室速。

3.8.3 當心率＜50次／min時，給予阿托品0.5～1.0mg／min靜脈注射，直到總量達0.3～0.6mg／kg。

3.8.4 院前溶栓有研究顯示，不論在到達醫院之前，70min治療，其效率是令人滿意的。鑒于所接到的患者，均能在10 min內送回醫院，為安全考慮，未在院前給予溶栓治療，而是及時通知院內溶栓組，開通綠色通道，為及時溶栓或介入治療做好充分的準備。

4 結果

經院前急救158例患者除1例拒絕檢查及治療外，其余均安全送至醫院。全部患者無1例于出診及轉送途中死亡，其中24例患者胸痛較前緩解，11例病情平穩無加重，3例病情無明顯改善并有所加重及時送至CCU病房。

5 體會

急性冠脈綜合征（ACS）患者，由于心肌存活與血管閉塞時間緊密相關，在發病最初幾小時確診并得以及時治療，能緩解患者病情，挽救患者瀕危的生命，降低病死率。將會獲得最大程度的益處。但急性冠脈綜合征臨床表現復雜多樣，并且其臨床表現常與非冠心病患者的臨床表現重疊，干擾急診科醫師的快速診斷及處理，同時也給患者帶來心理上的壓力［5］。若出診醫生在院前能對ACS患者迅速作出準確的診斷，同時能給予合理的治療，對挽救患者的生命起著至關重要的作用；但出診醫生由于院前急救時要面向眾多的患者家屬，并且其家屬常常情緒都比較激動或焦慮，并且期望值很高，因此很容易出現醫患糾紛，這就要求醫護人員：（1）要提供沉著、快捷、有效的服務，避免任何帶有情緒的語言或眼神，以免矛盾激發；（2）及時給家屬交代病情，途中可能發生猝死等以外情況，求得家屬的理解，并讓家屬簽字；（3）搬運時，特別是在下樓時，要加強安全措施，防止患者摔傷引起糾紛；（4）途中不間斷心電監護，一旦發現室顫，立即電除顫，其中1例ACS患者在轉院途中，出現室性心動過速，并迅速轉為室顫，經醫護人員配合，積極搶救、心臟電除顫，患者被順利送往上級醫院進行介入治療，轉危為安。（5）在運送前為防止心室纖顫可用利多卡因75mg肌內注射；為防止心動過緩加重給予阿托品或者山莨菪堿；如有室性早搏，可靜滴利多卡因或心律平，為防止心絞痛給予消心痛或復方硝酸甘油片。筆者體會到醫務人員平時應加強對ACS基礎知識的學習和急救技能的訓練，提高自身的綜合素質，為實施快捷、有效的救治提供保證，為患者的生命贏得寶貴的時間。

［1］ 陳興國.早期負荷劑量阿托伐他汀對急性冠脈綜合征患者預后的影響〔J〕.現代中西醫結合雜志，2012，21（1）：36－38.

［2］ 張文武，主編.急診內科學〔M〕.第2版.北京：人民衛生出版社，2007：1237.

［3］ 劉志寧，尤莉，趙慶霞.院前急救干預在急性冠脈綜合征患者中的臨床效果評價〔J〕.中國當代醫藥，2011，18（1）：9－11.

［4］ 張寧仔，杜日映，主編.心血管病學－理論與實踐〔M〕.北京：人民軍醫出版社，1999：415.

［5］ 王曉燕，王艷.急診擬診急性冠脈綜合征58例病因分析〔J〕.中國誤診學雜志，2011，11（9）：2201－2202.