闌尾殘端盲腸、回腸逆行置管腸排列術120例體會

李 強 劉范基 江蘇省徐州市賈汪區賈汪三院 34； 徐州三院外科

粘連性腸梗阻在臨床工作中比較常見，不少病人多次腹部手術史增加經濟負擔和身心痛苦，對本病的治療比較棘手。筆者從1986年6月－2011年12月共施行闌尾殘端、盲腸回腸逆行置管腸排列術（簡稱腸排列術）120例，對防止腸管再次粘連梗阻起到良好作用，現介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男102例，女18例，年齡3～66歲，平均年齡48歲，第1次手術即行“腸排列術”2例，第2次110例，第3次7例，第4次1例。原發疾病手術：小腸憩室穿孔腹膜炎2例，原發病手術再次粘連性腸梗阻；闌尾炎術后5例，腸梗阻10例，粘連性腸梗阻78例，膽囊切除術9例，胃大部切除術15例，腸套疊復位術1例。

1.2 手術方法 開腹后仔細分離粘連的腸管及切除病變的腸段。常規闌尾切除術，闌尾殘端不結扎，局部消毒后將如中號胃腸減壓管粗細長3m左右的硅管（可用2根胃管首尾相接替代）從闌尾殘端插入通過盲腸－回腸袢，進入回腸逆行向上直至空腸上段，然后自TreiTz韌帶由左上腹向右下腹理列腸管成橫行袢狀。初始腸袢5cm，以后腸袢可逐漸延長為8、12、15cm，最長處的腸袢也即小腸中段的腸袢可長達20cm，再逐漸縮短腸袢分別為15、12、8、5cm至回盲部，也可從回盲部開始自右下腹至左上腹按上列數腸袢的長度理列好腸管，在距腸壁緣1.5～2.0cm的腸系膜無血管處行上、下腸袢間縫合固定術。腸袢間一般縫3～5針即可，排列后腸袢自左上腹至右下腹呈“紡錘狀”，最后將空腸始部的腸系膜固定在左右上腹部的后腹膜，以防發生腸系膜根部扭轉。

1.3 術中注意事項 （1）硅管不宜太粗、太細，宜以中號胃腸減壓管粗細，如管腔太粗壁太硬，則可能會壓迫腸壁，如管腔太細太軟，則起不到支架作用；（2）如已行腸切除術，其吻合口應置于腸袢的中間，不宜置于二端；（3）腸袢的二端折疊處應呈半弧形鈍角；（4）闌尾殘端盲腸壁和右下腹膜固定4針后腹壁戳孔將硅管的遠段引出體外。體外硅管末端置于鹽水瓶內水中，防止腸容物在管端干結堵塞及氣體遷入腸腔；（5）如硅管在通過回盲袢處有困難時可以手指從闌尾殘端插入通過回盲袢擴張回盲袢，然后將硅管沿指緣順勢插入；（6）本手術尤適宜回腸末段廣泛粘連分離后的病例，如梗阻段腸管粘連致密無法分離，應行腸切除術，在分離過程中如腸管的漿肌層撕裂應縫合修補并將此處置于腸袢中間和相鄰腸袢相貼靠；（7）7～12d左右拔除支架管。

2 治療結果

本組病例術后均未運用腸蠕動抑制藥物，早期有2例未出院又發生腸梗阻癥狀，1例再次手術發現腸袢與相鄰腸袢間的一端局部粘連，而呈銳角所致，因系當時使用胃腸減壓管1根作腸道內支架，由于受長度所限，空腸上段一段腸腔內無支架管，這可能與再發生腸梗阻有一定關系。第二次手術時即行空腸袢與相鄰近空腸袢BRAUN吻合，第二次手術后恢復順利。另1例術后第12天因腸管蠕動將支架管向小腸的遠側段推進而造成支架管糾結成團塊，從而堵塞腸腔造成梗阻。從右下腹沿造瘺口作切口將呈團塊的硅管取出，1例術后第8天近段支架管從肛門排出，剪除腹壁外的一段支架硅管，從肛門外將硅管拔除。1例用2根胃腸減壓管首尾相接即空腸段（近段）支架管的尾端套于回腸段（遠段）支架管的首端并以絲線固定。拔管時二管的連接處卡在腹壁造瘺口處，造成拔管困難。后在局部麻醉下并以血管鉗擴大造瘺口而拔出。另1例在拔支架管時致一半的支架管遺留腸腔內。因為前期筆者均采用2根胃腸減壓管首尾相接，而該管在拔除時其連接處撕裂，造成一半支架管遺留在腸腔。病人無腸梗阻癥狀，飲食及大便正常，3個月后其管隨大便自行排出。

由于過去對“炎性腸梗阻”缺乏足夠的認識，故對一部分手術后出現腸道梗阻癥狀的病人診斷為粘連性腸梗阻而過早的進行手術干預。本組1例闌尾切除術后，前后3次均于術后1周左右出現腸梗阻癥狀，擬診為“粘連性腸梗阻”3次行開腹手術，當然最后一次行“腸排列術”而獲痊愈。筆者回顧此病例，很大程度就是“炎性腸梗阻”。閱讀黎介壽院士關于“炎性腸梗阻”方面的論著后，筆者也受到很大啟發。以后有1例“腸排列術”后再次腸梗阻，經胃腸減壓、胃腸外營養等綜合治療而獲痊愈。

本組無死亡病例，也無腸瘺及腸間感染發生，多數病人門診復診、隨診均無腸梗阻癥狀發生，少數病人講述腹部慢性隱痛感，經理療、藥物治療癥狀有所緩解。