甲狀腺手術中保護喉返神經的臨床體會

蔣德生 馬偉達 江蘇省張家港市中醫醫院普外科 215600

近年來，甲狀腺患病率有明顯增加趨勢，外科甲狀腺手術也明顯增加，手術并發癥時有發生。由于甲狀腺與喉返神經解剖關系密切，喉返神經（RLN）損傷是甲狀腺手術較常見且嚴重的并發癥之一，單側喉返神經損傷后會出現聲音嘶啞，雙側喉返神經損傷后引起呼吸困難，甚至窒息危及生命。如何最大限度地避免喉返神經損傷，特別是永久性神經損傷，一直是甲狀腺外科醫師努力的目標。為了減少此類并發癥的發生，喉返神經顯露技術已日益受到重視。本文回顧性分析我院2011年1月－2012年2月行42例甲狀腺手術中預防喉返神經損傷的體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 42例甲狀腺手術患者中，男12例，女30例。年齡22～68歲，平均年齡43.5歲。單純甲狀腺腺瘤30例，結節性甲狀腺腫8例，橋本氏甲狀腺炎2例，甲狀腺癌2例。所有患者均在氣管插管全麻下實施手術。甲狀腺腺瘤患者行甲狀腺腺葉切除術，結節性甲狀腺腫及橋本氏病行甲狀腺大部切除術，甲狀腺癌行患側甲狀腺切除＋峽部切除＋頸部區域淋巴結清掃。

1.2 手術方法 取胸骨切跡上2cm弧形切口，切口長短根據腫塊術大小及手術方式決定。游離皮瓣上至甲狀軟骨，下至胸骨切跡，縱行切開頸白線，在甲狀腺固有被膜和外科被膜間鈍性分離后探查，充分顯露甲狀腺，觸摸腫塊的位置及數目，確定切除范圍。先緊貼腺體超聲刀切斷甲狀腺懸韌帶，然后緊貼上極將上動、靜脈分別切斷，同樣緊貼甲狀腺結扎切斷甲狀腺中靜脈，將腺體向內向上牽引，在側葉背面尋找到甲狀腺下動脈，在甲狀腺下極找到喉返神經危險三角（上邊為甲狀腺下動脈、內邊為氣管、外邊為頸總動脈），將甲狀腺下動脈深面沿食管溝由淺入深分離，發現銀灰色條索狀組織，追蹤至環甲膜入喉處即可確定喉返神經，然后緊貼甲狀腺結扎甲狀腺下動脈的分支，避開喉返神經行甲狀腺腺葉切除或次全切除術。

2 結果

所有患者術中顯露喉返神經滿意，手術順利，術后恢復良好，無聲帶麻痹發生。

3 討論

3.1 喉返神經顯露的必要性 長期以來，甲狀腺手術中是否應顯露喉返神經，一直爭議不斷。反對者認為，在甲狀腺手術中，顯露喉返神經不僅增加手術時間，也可能造成神經水腫和影響喉返神經血供，增加術后神經功能障礙的發生率。但是，更多學者認為，甲狀腺手術中顯露喉返神經，才可避免其遭永久性損傷［1～3］。其理由如下：（1）如今，甲狀腺手術絕大多數采用插管全麻，術中無法有效監測患者發聲情況；（2）喉返神經一旦損傷，將嚴重影響患者術后生活質量；（3）術中喉返神經顯露后，有利于術者大膽心細進行操作。通過本組42例病例發現，手術中顯露喉返神經大大提高了手術安全性，不會帶來新的損傷，并未發現神經功能性損傷，手術后無聲音嘶啞出現。因此，筆者認為甲狀腺手術中，常規顯露喉返神經能避免喉返神經的損傷。

3.2 喉返神經解剖的變異性 左側喉返神經在主動脈弓處折返，右側在右鎖骨下動脈處繞行向上，雙側喉返神經在頸部于氣管食管溝里走行。左右兩側的喉返神經與甲狀腺下動脈之間的關系存在明顯的區別，左側喉返神經由于繞主動脈弓走行較固定，多數從左甲狀腺下動脈后方之氣管食管溝內平行上行。右側喉返神經多從甲狀腺外側斜向內上方，常跨越甲狀腺下動脈前方或分叉處進入右側氣管食管溝內。喉返神經變異較多，喉返神經行程中可分細小分支，極少數由迷走神經干直接發出喉不返神經。所以在行甲狀腺腺葉切除術時，應注意喉返神經在頸部不同走行及其分支，避免其損傷。

3.3 喉返神經顯露的技巧性 手術者必須完全熟悉喉返神經的解剖徑路及其變異情況。喉返神經的暴露方法有3種途徑：（1）從甲狀腺下動脈的下方尋找喉返神經；（2）在甲狀軟骨下角處尋找喉返神經；（3）在甲狀腺背面喉返神經三角處尋找。本組均是以甲狀腺下動脈為標志尋找喉返神經，喉返神經在未跨過甲狀腺下動脈以前位于頸血管鞘、氣管和甲狀腺下動脈三者之間的疏松結締組織內。組織較疏松，血管較少，喉返神經就在甲狀腺下動脈附近平面，緊貼氣管食管溝走行且位置較固定，故在此尋找較易成功，但應注意周邊有無神經分支，若有應給予保護。解剖喉返神經過程中注意避免牽拉神經、鉗夾神經以及過度分離喉返神經，影響神經血供。只要能辨認喉返神經及其走向即可，切忌全程裸露和顯露神經的后面，從而避免在顯露過程中造成的神經損傷［4］。尋找喉返神經關鍵在于耐心細致、動作輕柔，避免暴力牽拉甲狀腺組織。在靠近神經的地方忌用超聲刀止血，以防熱傳導損傷喉返神經。

總之，甲狀腺手術時常規顯露喉返神經，是避免其損傷的有效措施，值得推廣。術者應熟練掌握頸部解剖及顯露喉返神經的技巧。

［1］ 徐成鈞，李樹春，李振東.喉返神經解剖在甲狀腺手術中的應用〔J〕.實用腫瘤雜志，1997，11（4）：289－290.

［2］ 孫素紅，程曉明.顯露與未顯露喉返神經的甲狀腺手術致喉返神經損傷的比較〔J〕.重慶醫學，2010，39（13）：1730－1731.

［3］ 凌韶軍.顯露與未顯露喉返神經的甲狀腺手術致喉返神經損傷的比較〔J〕.當代醫學，2011，17（20）：98－99.

［4］ 肖體現，廖茂平，張清建，等 .甲狀腺手術中的喉返神經顯露體會〔J〕.中國實用外科雜志，2009，29（6）：527－529.