脈搏血氧飽和度監測在小兒氣管支氣管異物圍手術期的應用

宋瑞英 宮本娜 朱宇宏 吳林媛 程 梅

1 煙臺毓璜頂醫院耳鼻喉科，山東省煙臺市 264000； 2 煙臺開發區醫院

使用脈搏血氧飽和度監護儀是目前臨床上觀察心率和血氧飽和度動態變化最普遍的監測方法，小兒氣管支氣管異物則是呼吸系統疾病中血氧飽和度變化最快的急危癥之一。將脈搏血氧飽和度監測應用于其圍手術期的監護，可及時觀察患兒術前、術中及術后的缺氧情況和病情變化，可及時發現或避免并發癥的發生。我科自2006年1月－2011年1月對418例小兒氣管支氣管異物的患兒均行圍手術期脈搏血氧飽和度監測，現將經驗介紹如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 2006年1月－2011年1月間我科共治療小兒氣管支氣管異物418例，其中男277例，女141例；男女比例1.96∶1。年齡8個月～5歲，平均年齡2歲3個月。

1.2 診斷 采用“氣管支氣管異物快速診斷標準”［1］：（1）有明確異物吸入史或疑似的異物嗆咳史；（2）雙肺聽診有呼吸音減低區或有喘鳴音、拍擊音；（3）所有病例術前均行X線胸部正位拍片結合胸透檢查，部分患兒診斷不明確則行肺部CT掃描＋氣管支氣管三維重建。

1.3 方法 采用荷蘭飛利浦公司生產的PHILIPS－M8001型多參數監護儀行脈搏血氧飽和度監測。監測過程分為三階段：（1）術前監測：所有患兒一入院均行監測1～2h，觀察脈搏和血氧飽和度變化，如血氧飽和度持續在95%以下吸氧無緩解，心率140次／min以上，結合聽診和影像學檢查，懷疑異物位于右側主支氣管或總氣管內的，可考慮立即行手術治療。96%～98%則在禁食6h后立即手術。其他患兒雖然血氧飽和度和脈搏在正常范圍，也應在禁食后盡早手術治療；（2）手術室監測（包括麻醉前期、手術期、麻醉蘇醒期）：所有患兒進入手術室后全程監測脈搏血氧飽和度 。麻醉采用靜脈復合＋黏膜表面麻醉。用1%的地卡因噴霧和噴滴在聲門和總氣管內，可減少插入支氣管鏡時引發的氣管痙攣。全身麻醉過程中，患兒肌肉松弛，無明顯的躁動，可避免醫源性創傷，加之全程加壓吸氧維持自主呼吸，除插入支氣管鏡時引起氣管痙攣導致短暫的血液飽和度下降外，這個手術過程血氧飽和度均應在85%以上。如血氧飽和度持續在75%以下，手術者應暫停操作，利用支氣管鏡側口給予捏氣囊加壓吸氧，待血氧飽和度大致正常后再行手術。全麻用藥主要有七氟醚或異丙酚等短效麻醉藥，術后約有10～30min的麻醉蘇醒期，此時給予面罩吸氧，血液飽和度可緩慢回升。如不吸氧血氧飽和度持續在96%以上，心率等一般情況正常，觀察5～10min后可返回病房。（3）術后監護：回病房后監測脈搏血氧飽和度6～24h。出現血氧飽和度持續96%以下，心率持續在90次／min以下或130次／min以上時，應及時向手術醫師匯報，以免延誤病情。

2 結果

患兒一入院即用脈搏血氧飽和度監護儀行術前監測，并將監測結果記載在病歷中。有8例血氧飽和度在90%～96%之間，其中3例入院時即90%以下，口唇紫紺，呼吸困難Ⅲ度，即行氣管異物取出術，手術成功取出異物，術后2例并發心衰，其中1例最低達60%以下并發腦死亡。

手術室監測過程中有關數值的采納，脈搏同樣重要。手術后血氧飽和度和脈搏均在正常范圍內，并應觀察數分鐘的無吸氧狀態下血氧飽和度，一般蘇醒后血氧飽和度持續5min在96%以上，脈搏在正常范圍內即可返回病房。本組418例中，有15例監測數值異常者（指麻醉蘇醒后，5min無吸氧狀態下持續監測的平均值）：（1）3例為血氧飽和度下降同時伴心率下降明顯，經X線胸部拍片證實為氣胸或縱隔氣腫，經胸腔閉式引流后恢復正常。其中1例左側肺壓縮70%，心率最低為60次／min；（2）9例單純血氧飽和度下降，診斷為哮喘或痰梗阻，經吸痰和用藥后癥狀緩解，監測數值迅速恢復正常；（3）3例血氧飽和度下降為85%～96%，心率160次／min以上，小兒科會診為心衰或肺炎伴高熱，轉ICU病房，2例康復出院，1例腦死亡。

術后監測同樣重要。手術順利無并發癥的患兒一般監測6h，預計可能或出現并發癥的患兒監測6～24h。本組術后有5例并發氣胸或哮喘。其中1例患兒異物史1個月，手術中見支氣管內肉芽組織增生，膿液及出血較多，第2天進食時突然劇烈嗆咳，出現口唇紫紺、呼吸困難等癥狀，吸氧后血氧飽和度仍在85%，心率80次／min。急查X線胸部正位拍片，左肺壓縮70%，經閉式引流后痊愈。另4例術后并發哮喘，血氧飽和度一度在85%～90%之間，經用藥后緩解。

3 討論

現代脈搏血氧飽和度監測儀，是一種無創性心律、血壓和動脈血氧飽和度的測量，能快速而直觀地反映心律和動脈血氧飽和度的動態變化。小兒氣管支氣管異物是呼吸系統疾病中的急危癥之一，具有病情變化快、并發癥多、手術風險大和易導致機體缺氧的特點。將脈搏血氧飽和度監測用于此病圍手術期的全程監護，有助于建立術前評估、術中監測、術后監護體系，為及時發現和治療并發癥提供了科學依據。3.1 術前評估 小兒氣管支氣管異物的診斷應當是快速而準確，在監測血氧飽和度同時進行其他檢查和術前準備并無妨礙，除非肺內有嚴重的炎癥或肺葉病變，一般患兒極少出現缺氧的臨床表現，監測血氧飽和度均應在98%以上。部分氣管支氣管異物的患兒，日常活動正常，偶爾的咳嗽和喘鳴，肉眼無法觀察到口唇紫紺和呼吸困難的表現。血氧飽和度監測僅有輕度持續下降為96%～98%，但這輕微的差距預示呼吸道有阻塞和病變。同時，脈搏和血氧飽和度的監測對患兒病情的評估，確定手術時機，預判手術的危險因素和應采取的應急措施有相當的重要性。

根據張杰等提出的小兒氣管支氣管異物的評估方法［2］結合脈搏血氧飽和度監測的結果，筆者將所有患兒進行術前評估：（1）一般病例：異物吸入后未出現高熱、皮下氣腫等并發癥，影像學檢查無肺不張、肺氣腫或局灶性肺炎等病變，異物一般局限于左側或右肺一葉，脈搏在正常范圍內，血氧飽和度96%以上者。應在禁食后適時盡早手術；（2）重癥病例：入院時既有發熱、皮下氣腫伴頻繁哭鬧、煩躁不安等癥狀，影像學檢查有肺不張、肺氣腫、肺炎、胸腔積液等病變，或伴有心肺畸形。懷疑異物存留在右側主支氣管或總氣管內。心率可異常或在正常范圍內，血氧飽和度在90%～96%之間。此類患兒應禁食后立即手術。術前應做好應急準備和對癥處理。（3）危重病例：聲門、主支氣管或雙側支氣管異物，Ⅱ以上呼吸困難，術前已有氣胸、縱隔氣腫、呼吸衰竭和心臟衰竭的表現，心率失常，血氧飽和度90%以下。立即請相關科室會診協助治療，糾正影響手術的并發癥。準備好氣管切開或其他應急措施，必要時立即手術。

3.2 術中監測 術中監測主要觀察脈搏和血氧飽和度在手術過程中的變化。由于麻醉、插入支氣管鏡、抽吸分泌物和鉗取異物等操作對呼吸道的刺激，手術期間脈搏和血氧飽和度都會有很大的變化，只要不是長時間的心率大于160次／min，血氧飽和度低于80%以下都可耐受。異物取出后，麻醉蘇醒期間也要注意觀察兩者的動態變化，因為此時是氣胸發生的高發期，由于張力性氣胸病情發展的緊迫性，往往數分鐘內就可能失去搶救的機會。

3.3 術后監護 回病房后手術者應主動向護士說明手術情況，不但要監測脈搏和血氧飽和度變化，而且要觀察其他疾病體征，如是否有咳嗽、哮喘或皮下氣腫等。我院把術后監護的評估分為兩種：（1）一般監護：手術順利，一般情況良好，無并發癥者，一般術后應吸氧4～6h，而監測時間應長于吸氧時間1～2h。主要防止患兒清醒后突然的病情變化；（2）特別監護：主要由手術醫師提出，如遇手術過程中出現出血、窒息、氣胸和皮下氣腫等并發癥，應特別交代病情監護的注意事項，必要時延長監測時間至24h或更長。

由于脈搏和血氧飽和度的讀數是處于動態變化中，出現異常情況時要注意分析和判斷，這往往需要有豐富的臨床經驗。而有時數值均正常也不能代表就沒有病情變化。術后常規聽診和影像學復查不但是必要的，而且是必需的。

［1］ 閻承先，主編.小兒耳鼻咽喉科學〔M〕.修訂版.天津：天津科學技術出版社，2000：688－700.

［2］ 張杰，張亞梅.降低小兒氣管支氣管異物并發癥及病死率的診斷和治療方案分析〔J〕.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2004，39（11）：658－662.