藥物過敏性休克死亡的法醫(yī)學鑒定

李 彥 四川省瀘州市公安局江陽區(qū)分局 646000

藥物過敏性休克死亡的法醫(yī)鑒定，對于明確醫(yī)患責任、處理醫(yī)患糾紛、化解醫(yī)患矛盾、改善醫(yī)患關(guān)系、促進社會和諧意義深遠。

1 臨床資料

本文17例患者中，10歲以下的3例，11～20歲的2例，21～50歲的4例，51歲以上的8例。男性11例，女性6例。青霉素類過敏12例，普魯卡因過敏2例，鏈霉素、先鋒霉素、破傷風抗毒素過敏各1例。尸體解剖＋病理檢驗＋藥物檢驗＋免疫學檢驗11例，尸表檢驗＋藥物檢驗＋免疫學檢驗3例，尸表檢驗＋免疫學檢驗2例，僅尸表檢驗1例。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 本文17例患者中，具有明顯的喉塞、胸悶、氣急、氣緊、紫紺等呼吸道阻塞癥狀，并伴有心悸、冷汗、面色蒼白、脈搏細弱、血壓下降等循環(huán)衰竭表現(xiàn)的15例；胸悶、氣急、氣緊等呼吸道阻塞癥狀明顯而循環(huán)衰竭表現(xiàn)不明顯的2例。起病數(shù)分鐘至30min內(nèi)死亡的13例，30min～1h內(nèi)死亡的3例，1～2h內(nèi)死亡的1例。

2.2 尸體征象 本文17例患者中，具有紫紺、口唇、指（趾）甲青紫等窒息征象的14例，窒息征象不顯的3例。尸體解剖11例中，喉頭水腫、肺淤血、肺水腫、氣管、支氣管內(nèi)泡沫液明顯的10例，不甚明顯的1例。

2.3 免疫學檢驗 本文16例患者免疫學檢驗中，血清IgE 190～350U／ml的7例，血清IgE 350～1 000U／ml的5例，血清IgE＞1 000U／ml的3例，血清IgE＜150U／ml的1例。

3 討論

過敏性休克通常是外源性抗原類物質(zhì)進入致敏機體，通過免疫機制在較短時間內(nèi)發(fā)生的一種強烈的速發(fā)型超敏反應(yīng)——Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，是一種嚴重的全身性過敏性反應(yīng)，它可迅速造成呼吸道阻塞，循環(huán)衰竭，若不及時救治，常可危及生命。昆蟲刺傷和某些藥品，尤其是青霉素類藥物是最常引發(fā)過敏性休克的原因。由于藥物過敏性休克是一種速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，在藥物等抗原性物質(zhì)的刺激下，機體迅速產(chǎn)生IgE等抗體，肥大細胞、嗜堿性細胞釋放大量的生物活性物質(zhì)，引起過敏性休克［1］，以致喉頭水腫、呼吸道痙攣、分泌物阻塞、血壓驟降，進而引起腦缺血，意識障礙，深度昏迷死亡。起病急速、發(fā)展迅猛、容易誤解、易于誤導(dǎo)，因此，對于疑似過敏性休克死亡病例，尤其是藥物過敏性休克死亡病例，科學、客觀、嚴謹?shù)姆ㄡt(yī)鑒定至關(guān)重要，為此，需注意以下幾個方面。

3.1 病史收集 對于疑似藥物過敏性休克致死病例，首要的工作是全面收集和及時封存病史資料，包括門診病歷、住院病歷、體溫單、化驗單、影像資料、病理資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、護理記錄、搶救記錄、病程記錄、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、會診記錄、上級醫(yī)師查房記錄和各種醫(yī)囑（處方），搶救急危患者后在規(guī)定的時間內(nèi)補記的病歷資料等，重點是臨床治療情況即各種醫(yī)囑、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄、病程記錄和搶救記錄等；其次要注意收集患者個人史、家族史和既往史，尤其是藥敏史包括過敏藥物、食物、致敏時間、臨床表現(xiàn)和診治經(jīng)過等。

3.2 實物封存 現(xiàn)場實物是判斷是否藥物過敏的實物證據(jù)，也是鑒別藥物及輸液、注射器具等是否存在質(zhì)量瑕疵的原始物證，及時封存和妥善保存現(xiàn)場實物至關(guān)重要。因此，對于疑似輸液、注射、藥物過敏所致的不良后果，醫(yī)患雙方應(yīng)當共同在場，及時封存并妥善保存輸液、注射器具和藥物、液體等現(xiàn)場實物，并由具有相應(yīng)資質(zhì)的檢驗機構(gòu)對封存的現(xiàn)場實物進行相應(yīng)的檢驗、鑒定。

3.3 尸體檢驗 對于疑似藥物過敏性休克死亡病例，盡有病史收集和實物封存是遠遠不夠的。在疑似藥物過敏性休克死亡病例的法醫(yī)學鑒定中，排除潛在性疾病、機械性損傷、機械性窒息和中毒因素等所致的死亡是必要的，為此，必須進行全面、系統(tǒng)的尸體檢驗。尸檢時要仔細觀察體表有無損傷及損傷部位、程度、形態(tài)、成因等，尤其要注意窒息征象的觀察，注意尸斑、口唇、指（趾）色澤，喉頭、聲門等是否水腫，氣管、支氣管內(nèi)是否有泡沫液形成，是否有肺淤血、肺水腫、肺氣腫和多臟器淤血、水腫等病理改變。同時要注意輸液、注射針孔的觀察和記錄，并提取局部組織備檢。

不僅如此，在全面、系統(tǒng)的尸體解剖基礎(chǔ)上，尚需進行組織病理學檢驗，重點觀察患者腦、喉頭、氣管、支氣管、心、肺、肝、腎、脾、胃、腸黏膜等病理變化，是否具有嗜酸性粒細胞浸潤和淋巴組織增生等改變［1］。

3.4 免疫學檢查 由于過敏性休克通常系外源性抗原類物質(zhì)進入致敏機體，通過免疫機制引發(fā)的一種強烈的速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，因此，血清IgE檢測，尤其是特異性IgE檢測至關(guān)重要。研究表明，絕大多數(shù)藥物過敏性休克死者血清IgE明顯升高，而非過敏性休克死者血清IgE一般不會升高，兩者差異具有顯著性，因此，IgE水平檢測可以作為藥物過敏性休克死亡的客觀依據(jù)［2］。與此同時，另有研究表明，藥物過敏反應(yīng)的發(fā)生不僅與患者體內(nèi)特異性IgE抗體有關(guān)，而且與特異性IgG抗體關(guān)系也十分密切［3］。IgE在過敏反應(yīng)中的地位早已確立，但它并不是導(dǎo)致過敏反應(yīng)的唯一抗體。抗原除了可誘導(dǎo)機體產(chǎn)生sIgE外，還可誘導(dǎo)sIgG及其亞群的產(chǎn)生，而且IgG是血清Ig的主要成分，占全部免疫球蛋白的75%［4］。因此，特異性IgE和IgG的聯(lián)合檢測，可以明顯減少漏診率，提高藥物過敏性休克診斷的陽性率。

總之，對于疑似藥物過敏性休克死亡病例的法醫(yī)學鑒定，只有在結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、臨床用藥、尸體檢驗、病理檢驗、藥（毒）物檢驗基礎(chǔ)上，進行特異性IgE和IgG抗體檢測，才能確保鑒定結(jié)論的客觀、公正、科學、準確。

［1］ 周亦武，黃光照.藥物過敏性休克的病理變化及其法醫(yī)學鑒定附9例尸檢報告〔J〕.中國法醫(yī)學雜志，1990，3（5）：168.

［2］ 張斌，梁樹晃，等.血清IgE在藥物過敏性休克死亡鑒定中的價值〔J〕.中國法醫(yī)學雜志，2004，19（增刊）：2.

［3］ 趙永星，喬海靈.青霉素過敏病人血清特異IgE和IgG抗體〔J〕.中國抗生素雜志，2003，5（28）：285.

［4］ 郜娜，海靈，等.青霉素過敏病人血清特異性IgG抗體〔J〕.中國藥理學通報，2008，24（8）：1055.