肺表面活性物質聯合N－CPAP治療新生兒呼吸窘迫綜合征

莊 駿 毛旭琴 江蘇省鎮江市婦幼保健院新生兒科 212000

新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）又稱新生兒肺透明膜病（hyaline membrane disease，HMD），是由于肺表面活性物質缺乏而引起。多見于早產兒，是早產兒的常見疾病及主要死亡原因。其死亡率占全部新生兒死亡的30%，占早產兒死亡的50%～70%。對于NRDS目前多采用肺表面活性物質聯合經鼻塞CPAP或機械通氣治療，使本病的死亡率明顯下降。由于機械通氣并發癥及后遺癥發生率高等諸多問題，近年來，本科多采用肺表面活性物質聯合新型鼻塞持續氣道正壓治療新生兒呼吸窘迫綜合征，取得了滿意的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年10月－2012年7月，我院NICU收住的NRDS患兒40例，男24例，女18例，年齡20min～1h，42例皆為早產兒。胎齡＜29周6例，＜32周11例，＜34周14例，＜37周9例。體重1 000～1 500g 10例，1 500～2 000g12例，2 000～2 500g 13例，＞2 500g 5例。NRDS胸片提示Ⅰ級20例，Ⅱ級5例，Ⅲ級10例，Ⅳ級5例。Ⅰ型呼吸衰竭9例，Ⅱ型呼吸衰竭31例。均出現了進行性加重的呼吸困難，同時伴有呻吟，吸氣性三凹征和典型胸部X片表現，符合NRDS的診斷標準［1］。

1.2 方法 患兒出生后一旦確診為NRDS立即予以NCPAP，初調參數FiO20.4～0.6，PEEP壓力為3～6cmH2O，根據病情逐漸調整參數。并使用肺表面活性物質（PS），PS為意大利凱西制藥公司生產的固爾蘇和北京雙鶴現代醫藥技術有限責任公司生產的珂立蘇。40例患兒均在生后2～18h內給予PS 80～120mg／kg。給藥方法：患兒取仰臥位，在無菌操作下行氣管插管，吸盡氣道分泌物后，將抽取的藥液經與注射器相連的氣管導管注入氣道，用藥后置患兒上胸部稍抬高略左傾體位，并用復蘇氣囊加壓通氣2min，使藥液分布均勻，拔管后再連接CPAP，并密切觀察監護儀指標，隨時下調CPAP參數，用藥后6h內禁止氣管內吸痰。

2 結果

40例患兒僅1例血氣分析PaCO2108mmHg（1mmHg＝0.133kPa），改為機械通氣，其余39例患兒均予經鼻持續正壓通氣治療，在使用PS后30min～1h呼吸困難明顯改善，吸氣性三凹征減輕，復查血氣分析各項指標均有改善。39例患兒12～24h復查胸片肺部透亮度較前增強。其中有2例在12～24h后病情反復，需使用第2劑PS，但因家屬經濟困難無法使用而放棄。37例使用單劑肺表面活性物質聯合NCPAP，治療48hFiO2可下調至0.25～0.3，PH、PaO2、PaCO2、HCO3－均得以改善，3～4d撤機。37例患兒全部成活，3個月隨訪未出現支氣管、肺發育不良及晶體后纖維化。

3 討論

新生兒呼吸窘迫綜合征，為PS缺乏導致廣泛肺泡萎陷及肺順應性下降，發生廣泛的肺不張，造成氣體交換困難，由此產生低氧血癥，高碳酸血癥以及代謝性酸中毒。臨床上表現為進行性加重的呼吸困難。外源性PS替代治療是針對其病因的重要治療方法。肺表面活性物質是肺泡Ⅱ型上皮細胞合成的復雜的由脂類、蛋白質、糖蛋白組成的物質，在歐美等發達國家，使用PS替代治療NRDS已有20多年歷史，近十年我國使用PS替代治療逐漸普及，并已成NRDS的常規治療手段。有資料顯示，外源性PS能降低肺泡表面張力，改善肺順應性和氧合功能，縮短機械通氣時間、氧療時間和住院天數，降低NRDS病死率［2］。本組40例患兒加用PS治療后，30min內皆可下調空氧混合CPAP參數，1～2h后呼吸困難的臨床表現皆有緩解，復查血氣分析PaO2、PaCO2、SaO2皆有改善。根據筆者的臨床經驗，足量的PS應用越早越好，最好在生后6h內使用，因為在NRDS的早期，肺泡并未完全萎陷，仍有一部分肺泡處于開放或部分開放狀態而存在氧合功能，早期使用PS可使至少大部分肺泡迅速膨脹。及時減輕患兒的低氧血癥及酸中毒，從而減少輔助通氣的時間，使顱內出血及肺氣漏等危重并發癥的發病率下降。

目前，大量臨床實踐已證明輔助通氣聯合肺表面活性物質治療NRDS的效果優于單用輔助通氣或氣管內滴注PS，聯合治療能使NRDS存活率提高。由于早產兒呼吸中樞及肺組織未發育成熟，自身的肺部換氣、通氣功能不能滿足機體的需要，故輔助通氣對于NRDS是必要的。以往報道及現在多家醫院均采用機械通氣與PS相結合治療方法。機械通氣是治療NRDS的有效措施，但屬于有創通氣，可產生許多呼吸機相關的并發癥，例如：氣壓傷、呼吸機相關肺炎、支氣管肺發育不良等。而CPAP是20世紀70年代以來發展的一種治療NRDS的無創通氣方法。自1973年kattwinkel首次使用鼻塞式CPAP（N－CPAP）以來，其有效性已得到肯定［3］。它可以避免肺泡塌陷，使肺泡穩定擴張，減少肺表面活性物質的消耗，增加跨肺壓力，增加肺功能殘氣量，增加氧氧合，早期使用可減少后期使用呼吸機的必要，而且存在安全、方便、舒適、價廉的優點。NCPAP的并發癥很少，主要為腹脹、氣壓傷、鼻腔黏膜壞死、肺不張等，為此應做到精心護理，注意鼻塞松緊適度，并定時檢查其位置是否正常，以及對局部組織有否壓迫，必要時予以胃腸減壓，同時監測動脈血氣分析，注意二氧化碳是否儲留。本組40例患兒在使用NCPAP期間無1例發生嚴重并發癥。PS使用后立即使用CPAP比PS使用后立即使用機械通氣更安全有效［4］。本組使用PS的患兒除1例改用機械通氣，2例放棄治療外，余37例均采用肺表面活性物質聯合N－CPAP治療，取得滿意療效，值得繼續推廣。

同時，近年筆者注意到部分患兒使用PS后隨著時間的推移，12～24h后，有的患兒可出現呼吸困難加重，經皮氧飽和度下降，這與新生兒呼吸窘迫綜合征仍處于高峰期及炎性蛋白液增多致使PS的作用逐漸消失有關。此時，重復使用第2劑PS是取得更好療效的必要方法。

［1］ 邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實用新生兒學〔M〕.第4版.北京：人民衛生出版社，2011：396.

［2］ Sinn JK，Ward MC，Henderson－Smart DJ.Developmental outcome of preterm infants after surfactant therapy：systematic review of randomized controlled trials〔J〕.J Paediatr Child Health，2002，38（6）：597－600.

［3］ 何少茹.持續氣道正壓通氣〔M〕／／周曉光，肖昕，農紹漢.新生兒機械通氣治療學.北京：人民衛生出版社，2004：135－144.

［4］ Dani C，Bertini G，Pezzati M，et al.Early extubation and nasal continuous positive airway pressure after surfactant treatment for respiratory distress syndrome among preterm infants＜30 weeks＇gestation〔J〕.Pediatrics，2004，113（6）：560－563.