論“瘀”與中風*

金遠林，周凌云

(1.深圳市寶安區中醫院，廣東深圳 518133;2.廣州中醫藥大學，廣東廣州 510006)

1 關于“瘀”的認識

據文字記載，《楚辭》是最早記載“瘀”字的書籍，《楚辭·九辯》提到“形銷鑠而瘀傷”。《說文解字》曰:瘀，積血也。從疒，於聲。於，既是聲旁也是形旁，表示停滯。《辭海》對“瘀”的解釋:①積血，即瘀血;②郁積。2000年版《中醫大辭典》載“瘀，瘀積。通常指血液停滯。”可見，雖然自古以來，縱觀各中醫文獻，“瘀”大多數作“瘀血”解，并似乎已成學術界共識。但實際上，“瘀”有兩個含義，一個含義所指范圍狹窄，專指“瘀血”;另一含義所指范圍更廣，為“郁積，瘀積”之意，并不限于血液瘀滯，也包括其他物質的積滯。如東漢文學家王逸對《楚辭·九辯》之“形銷鑠而瘀傷”注曰:“身體燋枯，被病久也”，此“瘀”即指久病，氣血郁積成病。再如《中醫大辭典》對《傷寒論》“傷寒瘀熱在里，身必發黃”中的“瘀熱”有也兩個解釋，解釋一:瘀，郁積停滯之意。指郁積在內的熱;解釋二:指滯留的瘀血，郁而化熱的病證。因此，我們認為:瘀是指人體氣、血、津液、精運行不暢、瘀滯不通的一種病理狀態。

2 瘀與中風病

《靈樞·本藏》曰:“人之血氣精神者，所以奉生而周于性命者也。”若氣、血、津液、精瘀而不動，則臟腑功能失調，經絡瘀阻不通，形體官竅失養，百病叢生。腦為奇恒之府、元神之府，氣、血、津液、精瘀滯，則致腦絡瘀阻，腦竅失養，神機失用，發為中風病。以下從氣郁、痰阻、血瘀3方面來論述“瘀”與中風病的關系。

2.1 氣郁與中風

氣郁則腦之升降出入失衡而致中風。腦為奇恒之府，其氣機升降的特點是“以降為主，降中有升”。腦以降為主，一則腦之濁陰下降，以保持腦之脈絡通暢，不致阻閉;二則腦為元神之府，腦氣下降，神以統五臟之功能活動。降中有升，則水谷精微隨氣上升，以養腦神。氣郁，則腦之升降出入失衡，清陽不升，則腦失所養;濁陰不降，則腦絡阻閉，致腦脈閉塞而發為中風。上升太過，氣機上逆，血隨氣逆，血溢腦脈之外發為中風。正如《素問·調經論》言“血之與氣，并走于上，則為大厥”。

氣郁化火、生風而致中風。氣郁日久，則易化火、生風，如《丹溪心法》言:“氣有余便是火。”火性趨上，火熱之邪上攻于腦，損傷腦絡，發為中風。火熱之邪易于生風，引起肝風內動，氣血并逆，直沖犯腦而致中風。

氣郁致痰瘀阻滯腦絡，發為中風。“氣為血之帥”，“氣能行津”，若氣機郁滯，不能推動血液和津液運行，則血行不利而留為瘀，津液輸布不暢而停為痰飲，痰瘀阻塞腦絡，蒙蔽清竅，神機不利，則發為中風。《素問·生氣通天論》曰:“大怒則形氣絕，而血菀于上，則為薄厥”，即指大怒氣亂，氣亂血亦亂，血隨氣涌，瘀積于上而致中風。

雖然，在中醫醫籍中未見氣郁而致中風病的記載，但由氣郁而引起的氣機失調、化火、化風、痰阻、血瘀等，無一不是中風病的重要發病因素。喬磊［1］等對《醫學正旨擇要》一書中風病的情志致病機理及證治規律進行了初步研究，并總結出中風病與情志相關的肝氣郁滯、肝血虧虛、肝脾兩虛等7個證型。現代醫學把情緒異常應激列為腦血管病發病的可干預性危險因素之一，這與我們認為氣郁為中風的重要病因病機的觀點不謀而合。氣郁還與某些中風后并發癥的發生有密切關系，如腦卒中后抑郁癥為腦血管病常見并發癥之一。于存娟等［2］認為腦卒中后抑郁癥的病因病機為本虛標實，本虛即氣虛、腎虛，標實為氣滯、血瘀、痰濁。因此，氣郁是中風病的主要病機之一，甚至可貫穿于中風病的始終。

2.2 痰阻與中風

痰飲的致病特點決定其與中風有密切的關系:①阻滯氣血運行。痰飲之邪，可隨氣血流行，停滯于全身任何部位，阻滯氣機，妨礙血行。正如朱丹溪所云:“痰之為物，隨氣升降，無處不到。”若痰流注于經絡，則致經絡氣血阻滯，出現肢體麻木、屈伸不利，甚至神志昏仆，半身不遂，口眼喎斜，即發為中風。②易于蒙蔽心神。痰濁為病，隨氣上逆，易于蒙蔽清竅，擾亂神明，輕則出現頭暈目眩，重則出現中風之神昏仆倒、半身不遂、口眼歪斜等。近代醫家冉雪峰先生亦曰:“中風腦部病變，痰邪最易壅滯，痰不去，則竅不宣，故除痰為宣竅透絡捷法。”可見，痰阻在中風病的病因病機中占有舉足輕重的地位，而且，其對中風病發病的影響主要表現在阻絡、閉竅兩方面，絡阻則喎僻不遂，竅閉則昏不知人，構成了中風病臨床表現的兩大主癥。

最先提出痰為中風主要病機的是元代醫家朱丹溪，他在《丹溪心法·中風》指出“東南之人，多是濕土生，痰生熱，熱極生風也”，創中風痰濕生熱之說。繼丹溪之后，“中風從痰論治”的思想長盛不衰。近20年，對中風病病因病機的研究也出現了“痰熱致中”、“痰瘀互結”、“痰熱腑實”等以“痰”為中風病主要病機的學說。《中醫內科學》第6版教材之“中風病”中列舉的與痰有關的證候有痰瘀閉阻、痰熱腑實、痰熱痰濕蒙竅等。可見，痰為中風病的主要病因病機的觀點已經成為現代中醫界的共識。

《素問·通評虛實論篇》云: “仆擊、偏枯，肥貴人則膏粱之疾也。”《素問·痹論》曰:“飲食自倍，腸胃乃傷”。可見，古人早已認識到飲食失調、嗜食膏粱厚味，易損傷脾胃，滋生痰濕，其人肥胖，易患中風之疾。臨床上，中風病患者往往平素嗜食肥甘厚膩之品，多有高血壓、高脂血癥、糖尿病、動脈硬化等基礎疾病。現代研究［3］已證明:血脂增高、血液流變學異常，血液的高粘、高凝性狀普遍存在于辨證為痰證的中風病患者，這揭示了血脂及血液流變學異常是痰證相關的病理生理機制。血脂及血液流變學異常與腦卒中發病的高度相關性也佐證了痰濁與中風病的發病有密切的關系。

2.3 血瘀與中風

血瘀，則腦脈痹阻，經隧不通，氣欲行不通，血欲濡亦不能，而見肢體屈伸不利，甚至廢萎不用諸癥。若血瘀阻滯腦絡日久，血運遲緩，艱澀受阻，其絡脈瘀久之血必沖破血脈，外溢于腦，發為中風，以致清竅被蒙，神明失聰，元神之府失用，而見昏仆、半身不遂、口眼喎斜諸癥。

中風病的“瘀血”理論始于《內經》， 《素問·生氣通天論》云:“大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”。其“血菀于上”即血瘀于上，而引發中風。漢代張仲景是瘀血學說的奠基人，其在《金匱要略》中首先提出了“瘀血”這個名稱。中風病“瘀血”理論真正發展及“瘀血”學說的盛行應是建國以后特別是近20年來的事情。活血化瘀法治療中風是近年來中風病治療學上的一大特色，并研創出諸多中成藥制劑，如復方丹參、川芎嗪、脈絡寧、血栓通注射液等在臨床上的應用，極大豐富了中風病的治療手段，其確切的療效受到了中西醫界的認可。眾多實驗研究從血液流變學、血栓學等角度證實了中風瘀血證，為中藥新藥研發確立了客觀指標，也為中風理論研究和臨床治療指明了方向。

縱觀各代醫家對中風病證型的論述，不僅血瘀證是中風病的主要證型之一，而且血瘀還廣泛存在于其他各類證型中，如風痰瘀阻證、氣虛血瘀證、痰瘀互結證、腎虛血瘀等，因此近現代有學者提出中風病的核心病機為血瘀，治療應以祛瘀為主，無論缺血性中風或出血性中風，活血化瘀法應貫穿于治療的始終。上海第一醫學院在對血瘀本質及活血化瘀的研究［4］中發現，缺血性中風患者，在血液流變學上，血液的濃稠性，聚集性增大，即出現血液流變學上的濃、粘、凝、聚現象，這與中風血瘀相一致。這些研究揭示了活血化瘀法治療中風病的療效及其機制，也證明了瘀血是中風病的主要病機。

2.4 氣郁、痰阻、血瘀三者皆為“瘀”

中醫認為:“氣為血之帥”，氣能行血，氣能行津;氣郁，氣機不調，則血液運行不暢而為血瘀，水液代謝障礙而為痰濁。臨床上，在化痰、袪瘀的同時中還要注重調理氣機，氣行則血行，氣順則痰消，這樣才能達到滿意的療效。如丹溪主張:“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液，亦隨氣而順矣。”而痰濁和血瘀均具有阻滯氣機的致病特點。痰來自津，瘀本乎血，在生理上，津血同源，在病理上，痰瘀同源。痰瘀又可相因為患，如瘀血阻滯，礙于氣化，則氣不化津，蓄津為痰;反之痰滯氣機，氣滯則血流不暢而致瘀。故古人有“血不行則為水”、“水不行則為瘀”之說。在治療上，歷代諸多醫家都主張痰瘀同治，即“治痰要活血，血活則痰化;治瘀要化痰，痰化則瘀消”。

3 討論

綜上所述，不管是在生理病理上，還是在治療上，氣郁、痰阻、血瘀三者都有著密不可分的關系。三者雖為不同病理產物引起的不同的病理狀態，但它們的共同致病特點可概括為“瘀”，在中風病的病機中，三者互為因果、相互依存、相互促進，促使中風病的發生及病情的發展，“瘀”貫穿著中風病的始終。正如丹溪所言，“自氣成積，自積成痰，痰挾瘀血，遂成窠囊”，“若不先順氣化痰，遂用烏、附，又不活血，徒用防風、天麻、羌活輩，吾未見能治也”。他認為，氣積、成痰、瘀血是形成中風病的主要病因病機，而中風病的治療當以“順氣、化痰、活血”為要。這與我們將氣郁、痰阻、血瘀三者合而為“瘀”作為中風病的核心病因病機的觀點不謀而同。在臨床上，我們依據“瘀”為中風病的核心病機的理論，提出運用祛瘀生新法治療中風病。祛瘀生新法包括3個方面:①袪氣郁，調氣機。即通過理氣的治療方法，祛除氣瘀，促進氣機的條暢。②袪痰阻，生津精。即通過化痰的治療方法，祛除痰瘀，促進新的津、液、精的生成。③袪血瘀，生血絡。即通過活血化瘀的治療方法，祛除血瘀，促進新血化生和新絡生成。臨床上以祛瘀生新法防治中風病，取得了良好的療效，祛瘀生新法是一種治療中風病有效的治法。

［1］喬磊，楚更五.《醫學正旨擇要》中風情志致病機理及證治規律的分析研究 ［J］.云南中醫學院學報，2012，35(1):10－12.

［2］于存娟，孫海英.淺談腦卒中后抑郁的中西醫認識［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2009，10(7):1212－1213.

［3］袁肇凱，簡亞平，黃獻平，等.高脂血癥痰瘀辨證的血脂和血流動力學檢測分析［J］.湖南中醫學院學報，2001，21(3):1.

［4］戴常梅，周海哲.李軍教授從痰瘀論治腦病驗案三則［J］.現代中醫藥，2004，24(6):15.