成人腹股溝疝無張力修補手術治療體會

郭奕生，邱海江

（普寧市下架山醫院，廣東 普寧 515300）

腹股溝疝發病率高，是外科的常見病［1］，主要是指腹腔內臟器通過腹股溝區的組織缺損向體表突出而成為疝。傳統手術因并發癥多，手術時間長，復發率高，療效差等缺點逐漸被摒棄。隨著解剖結構的深入，通過人工補片置入“縫補”的方式成為治療腹股溝疝的新方法，因其操作簡單易行，時間短，創傷小，療效好等優點而被廣泛推行。無張力修補手術已經成為臨床治療腹股溝疝的首選［2］，筆者對在我院普外科通過無張力修補術治療腹股溝疝的65例病人進行臨床總結，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有65例病例均為2010年1月－2011年6月在我院普外科住院治療，采用無張力修補手術的腹股溝疝患者，其中男62例，女3例，年齡25～78歲，平均（58.34±3.41）歲，病程最短者2個月，最長者42年。其中直疝11例，斜疝54例，單側疝59例，雙側疝6例，原發疝56例，復發疝9例。患者合并高血壓者12例，合并糖尿病者14例，合并冠心病及心律失常者6例，合并慢性阻塞性肺疾病5例，合并前列腺增生者15例。

1.2 修補材料

所有病例均采用美國格爾公司研發的MycroMesh成型補片，具有良好的組織兼容性及抗感染能力。

1.3 手術方法

所有病例均采用硬膜外麻醉術。手術方法采用Lichtenstein［1］進行修補。常規準備，沿腹股溝行斜切口5～6cm，分離腹外斜肌腱膜至足夠容納和鋪平補片大小，游離精索（男性），充分顯露疝囊，游離疝囊并高位結扎，將內容物還納，不能還納者予以切除。先進行腹股溝管后壁的修補，若斜疝且內環明顯缺損，用不可吸收線縫合內環至僅容納約一小指尖寬度。將補片外側剪開，套入精索，并于后方展平，將補片置入并平鋪在精索后的腹橫筋膜前，用不可吸收線縫合并固定，內側固定于聯合腱、腹直肌鞘的外側緣距恥骨緣2cm處，外下緣固定在腹股溝韌帶和髂恥束處。要求補片平整有張力，良好貼附于補片后組織，逐次縫合各層，沙袋加壓包扎。手術時間30～80min，平均50min。

2 結果

所有患者術后5～12h均可下床活動，住院3～7d痊愈出院。術后9例傷口輕度疼痛，1例陰囊積液，經注射器穿刺抽液治療好轉，2例傷口感染，經拆線換藥處理，過程中補片未取出，術后住院治療3～7d治愈。隨訪6～24個月無復發病例。

3 討論

腹股溝疝是外科臨床常見病和多發病，隨著年齡的增長，腹壁肌腱組織萎縮變薄，老年人中腹股溝疝的患病率隨之增高。據調查，60歲以下的患有腹股溝疝的發病率僅為0.16‰，而60歲以上的發病率上升到11.8‰［2］。傳統疝修補術將不同組織或相距較遠的組織強行縫合，分離廣泛，疼痛劇烈，陰囊水腫及血腫等并發癥較多，且復發率高，術后臥床時間長，康復時間久，已不能達到臨床病人的要求。

Lichtenstein平片修補術是20世紀具有里程碑式的疝修補術［3］，Lichtenstein首次提出無張力修補的觀念，主要是以腹股溝區生理解剖作為基礎，采用“打補丁”的方法，用人工修復材料增強腹股溝管后壁的張力，因其在修補時可以按照正常人體解剖層次對合且無張力，更符合人體生理結構，且無需廣泛剝離，操作簡便易行，減少了術中損傷腹股溝區神經的幾率。無張力疝修補手術時間短，患者疼痛小，并發癥及復發率都遠遠低于傳統疝修補術。無張力疝修補術適用于各種不同腹股溝疝，如直疝、斜疝、復發疝、巨大疝、復雜疝等，還適用于患有各種心律不齊、糖尿病、高血壓病、肝腎功能不全、前列腺增生肥大者，年齡較大的病人也不列為無張力疝修補術的禁忌癥。正是由于無張力疝修補術有諸多方面的優點，已取代傳統疝修補術，成為腹股溝疝修補術的首選。筆者認為無張力疝修補術不能歸為“小手術”的范疇，應該由專業醫師實施完成，在術中及圍手術期還應注意以下幾點：

3.1 解剖位置要準確

特別注意疝囊、精索及缺損區域，剝離時內側要超過腹直肌外側緣，上緣在弓狀下緣約4cm，下緣包括腹股溝韌帶，內下緣應該包括恥骨結節面約2cm。游離精索時應該在恥骨結節水平面以上游離，防止該平面以下的血管損傷，出現缺血性睪丸炎等并發癥。

3.2 盡量減輕疼痛

Lichtenstein認為術后疼痛的主要原因［3］是由于疝囊結扎后機械壓力和組織缺血。若腹股溝斜疝疝囊不大的患者，可以采用將從疝囊游離至精索高位，越過疝囊頂，直接將疝囊翻轉還納至腹腔，如難以還納，則予以結扎切除。對于直疝或疝囊偏大者，則采用可吸收線將回納的疝囊縫合。

3.3 補片大小要合適

內環附近及恥骨結合旁是腹股溝疝極易復發的兩個部位，補片大小應覆蓋這兩個部分并妥善縫合固定。內緣與恥骨結節邊緣1～2cm處的腱膜相固定，外緣與腹橫肌或腹內斜肌相固定，上緣與腹橫肌腱或腹外斜肌腱膜相固定，下緣與腹股溝韌帶組織或髂恥束相固定。補片內側端剪成圓弧狀，弧度與腹股溝管內側角相一致。補片要平整地覆蓋在腹股溝管的底部，并與組織充分接觸。補片要置入到腹股溝管底上與腹外斜肌腱膜下之間，防止活動過大導致補片移位、卷曲而致手術失敗。

3.4 復發疝和嵌頓疝的處理

無張力疝修補術同樣適用于復發疝及嵌頓疝，但嵌頓疝若合并腸壞死或周圍組織污染等嚴重并發癥，則不宜行無張力疝修補手術；對疝環較大、或腹股溝管后壁有嚴重缺損的病人，充填式的無張力疝修補手術是更好的選擇。

圍手術期應該積極治療高血壓病、糖尿病、慢性阻塞性肺病等慢性基礎疾病，并積極治療前列腺增生、便秘、咳嗽等易導致腹壓增高的疾病。應用抗生素是圍手術期預防感染的必要措施，尤其適用于糖尿病者、老年人及免疫力低下者或有污染的手術等。

綜上所述，無張力疝修補手術在治療成人腹股溝疝上與傳統疝修補術相比具有明顯優勢，是腹股溝疝治療的理想術式，值得臨床推廣應用。

［1］杜金郎，董培德，烏新林，等.腹股溝疝無張力修補術1026例臨床分析［J］.中華疝和腹壁外科雜志，2011，5（2）：179－182.

［2］朱兆勇.腹股溝疝無張力修補術43例治療體會［J］.中國民族民間醫藥，2011，2（15）：96.

［3］龐勇.98例腹股溝疝無張力修補術治療體會［J］.中華疝和腹壁外科雜志，2011，5（3）：311－314.