難治性癲癇多藥耐藥基因?qū)W說(shuō)研究進(jìn)展

潘楠楠 鄭乃智

癲癇是一類(lèi)常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)全球癲癇患者占世界人口的1%左右［1］。在我國(guó)，癲癇的發(fā)病率約為0.5%～0.6%。癲癇發(fā)病可見(jiàn)于任何年齡，但以青少年多見(jiàn)。大多數(shù)癲癇患者在接受了正規(guī)的抗癲癇藥物(antiepileptic drugs，AEDs)治療后，其病情可以得到控制。約有30%的癲癇患者仍有癲癇發(fā)作，稱(chēng)之為難治性癲癇(refractory epilepsy，RE)。目前國(guó)際國(guó)內(nèi)對(duì)RE的定義尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)定，美國(guó)國(guó)立癲癇協(xié)會(huì)提出:在癲癇中心接受2個(gè)月的抗癲癇治療之后，仍有癲癇發(fā)作，則定義為RE。國(guó)內(nèi)吳遜等提出RE診斷需具備以下3個(gè)條件 :①癲癇發(fā)作比較頻繁，每月達(dá)4次以上;②應(yīng)用適量的AEDs正規(guī)治療且血藥濃度保持在有效濃度范圍內(nèi)，至少2年仍不能控制癲癇發(fā)作且影響日常生活;③排除其他進(jìn)行性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或顱內(nèi)占位性病變［2］。

RE不受藥物控制，給患者的日常生活帶來(lái)影響。如:非預(yù)期死亡增加，骨折等身體外傷，精神和心理創(chuàng)傷以及社交障礙等［3］。因此研究RE發(fā)病機(jī)制，尋找治療RE的方法，幫助患者達(dá)到無(wú)發(fā)作，具有重要意義［4］。盡管有大量關(guān)于RE耐藥機(jī)制的研究，但其機(jī)制仍不明確。目前關(guān)于RE耐藥機(jī)制主要形成3個(gè)學(xué)說(shuō):①多藥耐藥基因?qū)W說(shuō);②靶點(diǎn)學(xué)說(shuō);③神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)學(xué)說(shuō)。這3個(gè)學(xué)說(shuō)目前均有大量的實(shí)驗(yàn)證據(jù)支持，其中最受關(guān)注的是多藥耐藥基因?qū)W說(shuō)。

藥物在腦組織的分布受到嚴(yán)格的控制，必須穿過(guò)血腦屏障和血腦脊液屏障才能達(dá)到要作用的部位。血腦屏障由內(nèi)皮細(xì)胞，膠質(zhì)細(xì)胞足突，基質(zhì)和周細(xì)胞構(gòu)成，其內(nèi)皮細(xì)胞之間存在緊密連接，因此藥物要透過(guò)血腦屏障具有一定選擇性。在血腦屏障內(nèi)皮細(xì)胞上表達(dá)依賴(lài)ATP的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，他們可以把進(jìn)入腦組織的藥物逆濃度梯度排出細(xì)胞外，在大腦中起了“第二屏障”的作用。多藥耐藥基因?qū)W說(shuō)認(rèn)為RE耐藥的主要原因是進(jìn)入腦內(nèi)的AEDs被這些轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白泵出，從而使腦內(nèi)藥物的濃度下降，達(dá)不到抑制癲癇發(fā)作的作用。目前研究最多的多藥轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白有:P-糖蛋白(P-glycoprotein，P-gp)，多藥耐藥相關(guān)蛋白(multidrug resistance-associated protein，MRP)和乳腺癌耐藥蛋白(breast cancer resistance protein，BCRP)。

一、多藥耐藥基因(multidrug resistant gene，MDR)及P－gp

MDR是一個(gè)比較保守的基因家族，位于人類(lèi)7號(hào)染色體的長(zhǎng)臂7q21-21.1。人類(lèi)MDR基因家族有MDR1和MDR2兩個(gè)成員，MDR1是可調(diào)控基因，是編碼P-gp的主要基因，與多藥耐藥相關(guān)。嚙齒類(lèi)動(dòng)物的MDR有3種基因型:MDR1、MDR2、MDR3，與多藥耐藥相關(guān)的是MDR1a/MDR1b。

P-gp由1280個(gè)氨基酸殘基構(gòu)成，其相對(duì)分子質(zhì)量為170kDa，由兩個(gè)相同的亞基組成，每個(gè)亞基均含有一個(gè)6次跨膜區(qū)和細(xì)胞內(nèi)核苷酸的結(jié)合區(qū)，其N(xiāo)端高度糖基化。P-gp為轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白ATP結(jié)合物超家族的成員之一，屬于ABCB亞家族，是一種位于細(xì)胞膜上的依賴(lài)ATP的糖蛋白，可以利用水解ATP釋放的能量將細(xì)胞內(nèi)的藥物、毒物排出細(xì)胞外。生理情況下，哺乳動(dòng)物體內(nèi)均有P-gp表達(dá)，主要分布在一些具有排泄和分泌功能的器官，如腸上皮細(xì)胞。在腦神經(jīng)元及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞中沒(méi)有表達(dá)。

在對(duì)RE耐藥機(jī)制研究中發(fā)現(xiàn)，如果患者對(duì)一種AED耐藥，則對(duì)其他AEDs也不敏感，盡管這些AEDs的化學(xué)結(jié)構(gòu)與作用方式各不相同。存在于RE中的這種多藥耐藥現(xiàn)象與腫瘤化療中的耐藥機(jī)制相似，因此研究人員推測(cè)兩者應(yīng)該存在相似的作用機(jī)制。在腫瘤領(lǐng)域，腫瘤細(xì)胞存在多藥耐藥現(xiàn)象是由Keld Dano在1973年提出的，他發(fā)現(xiàn)如果腫瘤細(xì)胞對(duì)柔紅霉素耐藥，則會(huì)對(duì)其他多種結(jié)構(gòu)功能不同的化療藥物也產(chǎn)生耐藥性，如長(zhǎng)春花生物堿類(lèi)。此后，Victor Ling與他的同事發(fā)現(xiàn)一種減少腫瘤細(xì)胞內(nèi)藥物濃度并參與腫瘤細(xì)胞多藥耐藥的蛋白:P-gp。

1.MDR1及P-gp與 RE的關(guān)系:第1次指出MDR1和P-gp與RE有關(guān)的是1995年Tishler，他通過(guò)研究RE患者外科手術(shù)切除的腦組織，發(fā)現(xiàn)癲癇灶內(nèi)血腦屏障內(nèi)皮細(xì)胞有顯著增加的MDR1和P-gp表達(dá)。此后大量關(guān)于MDR1和P-gp在RE中作用的研究開(kāi)始出現(xiàn)，并形成了多藥轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白學(xué)說(shuō)。該學(xué)說(shuō)認(rèn)為RE患者血腦屏障毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)P-gp的過(guò)度表達(dá)，是RE耐藥的基礎(chǔ)［5］。(1)體外細(xì)胞培養(yǎng)觀察MDR1及P-gp與RE的關(guān)系:1995年Tishler等通過(guò)研究MDR1過(guò)度表達(dá)的細(xì)胞株和正常的細(xì)胞株發(fā)現(xiàn)，在MDR1過(guò)度表達(dá)的細(xì)胞株內(nèi)苯妥英的濃度僅是正常細(xì)胞株的1/4。2001年Edwards等通過(guò)對(duì)大量耐藥細(xì)胞株研究發(fā)現(xiàn)，在耐藥的細(xì)胞株上有大量的P-gp的表達(dá)，且表達(dá)量越高，其對(duì)AEDS的抗藥性就越大，而對(duì)照組則不會(huì)對(duì)AEDs耐藥。2004年Lu等對(duì)Wistar大鼠大腦星形膠質(zhì)細(xì)胞在用苯妥英鈉和苯巴比妥分別處理后，與對(duì)照組相比，處理組P-gp表達(dá)顯著增加。Yang等用AEDs處理大鼠毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞后發(fā)現(xiàn)其表面P-gp的表達(dá)和活性大大增加［6］。(2)動(dòng)物模型研究MDR1及P-gp與RE的關(guān)系:動(dòng)物模型可以模擬癲癇發(fā)作，而且方便對(duì)照研究，大量的關(guān)于P-gp與RE關(guān)系的數(shù)據(jù)來(lái)自于動(dòng)物模型。Rizzi等采用紅藻氨酸誘導(dǎo)小鼠顳葉癲癇發(fā)作，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在癲癇發(fā)作3～24h后，小鼠海馬區(qū)的MDR1表達(dá)增加約85%，而且這些小鼠海馬區(qū)腦組織內(nèi)苯妥英的濃度顯著下降。表明MDR1的過(guò)度表達(dá)與腦內(nèi)AEDs的濃度下降兩者相關(guān)。Potschka等通過(guò)建立顳葉癲癇大鼠模型，對(duì)苯妥英耐藥的大鼠和不耐藥的大鼠進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)耐藥大鼠病灶處血腦屏障內(nèi)皮細(xì)胞存在P-gp的高度表達(dá)，而在靠近其周?chē)恼ＤX組織卻沒(méi)有。Brandt等［7］使用顳葉癲癇大鼠模型進(jìn)行研究，同樣發(fā)現(xiàn)在耐藥大鼠的病灶內(nèi)存在顯著增加的P-gp的表達(dá)。國(guó)內(nèi)肖爭(zhēng)等用電刺激杏仁核底外側(cè)制做大鼠顳葉癲癇模型，6周后用免疫組織化學(xué)方法檢測(cè)P-gp的表達(dá)，發(fā)現(xiàn)與藥物治療有效組相比，耐藥組病灶內(nèi)腦組織的P-gp表達(dá)顯著增加。(3)RE患者手術(shù)切除的腦組織中MDR1及P-gp與RE的關(guān)系:2001年，Dombrowski等分離出RE患者手術(shù)切除的顳葉組織中的毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，采用MDR1cDNA探針檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)與其他非癲癇切除的顳葉血管內(nèi)皮細(xì)胞相比，RE患者內(nèi)皮細(xì)胞MDR1基因表達(dá)增加。2002年Sidodiya對(duì)RE手術(shù)切除的腦組織進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色，發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)腦星形膠質(zhì)細(xì)胞比周?chē)ＤX組織中表達(dá)更多的P-gp，MDR1也呈現(xiàn)蛋白水平的高度表達(dá)。2005年Marchi等［8］采用逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)觀察RE患者手術(shù)切除的腦標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)其MDR1 mRNA和P-gp表達(dá)都顯著升高。國(guó)內(nèi)丁成云對(duì)1例癥狀性癲癇伴腦灰質(zhì)異位患者行手術(shù)切除病灶治療，進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色，發(fā)現(xiàn)病灶中星形膠質(zhì)細(xì)胞和異型的神經(jīng)元內(nèi)均存在MDR1和P-gp陽(yáng)性標(biāo)記。這一結(jié)果與國(guó)外的研究相符，均證明RE致癇灶內(nèi)存在MDR1和P-gp的表達(dá)增加。王學(xué)峰等采用免疫組織化學(xué)檢測(cè)34例癲癇患者，發(fā)現(xiàn)22例MDRl表達(dá)呈陽(yáng)性患者中僅有2例用AEDs治療有效，而在12例MDR表達(dá)陰性的患者中7例有效。張伯民等采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)方法檢測(cè)RE患者血清與腦脊液，發(fā)現(xiàn)其P-gp在RE組比藥物控制組和正常對(duì)照組顯著增加。這些對(duì)RE腦標(biāo)本和外周血及腦脊液的研究說(shuō)明，在RE患者的致癇灶中存在MDR1及P-gp的表達(dá)增加。AEDs是親脂性的，可以順濃度梯度自由穿過(guò)細(xì)胞膜。Loscher等發(fā)現(xiàn)苯妥英鈉、苯巴比妥、卡馬西平等是P-gp的底物，可以被P-gp泵出細(xì)胞，因此P-gp的表達(dá)增加可能導(dǎo)致腦組織內(nèi)AEDs的濃度降低。

大量的實(shí)驗(yàn)證明P-gp與RE相關(guān)，但尚有一些問(wèn)題亟待解決。如P-gp在腦組織內(nèi)表達(dá)的部位到底是位于血腦屏障內(nèi)皮細(xì)胞還是在星形膠質(zhì)細(xì)胞?另外P-gp表達(dá)增加的具體機(jī)制也不清楚。有些學(xué)者提出P-gp的高度表達(dá)可能是因?yàn)榘d癇反復(fù)發(fā)作引起的［9］。Seeger等用AEDs處理大鼠11天后沒(méi)有檢測(cè)到大鼠腦內(nèi)P-gp的表達(dá)增加，而在癲癇發(fā)作24h后即可發(fā)現(xiàn)海馬區(qū) P-gp呈現(xiàn)出過(guò)度表達(dá)。Yang等認(rèn)為Seeger等用藥物處理的時(shí)間僅為11天，與RE患者長(zhǎng)期用藥不相符。他們采用大鼠腦毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞培養(yǎng)，并與AEDs接觸60天后發(fā)現(xiàn)，其毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞表面P-gp表達(dá)顯著增加［6］。這些試驗(yàn)結(jié)果備受爭(zhēng)議，究竟是癲癇發(fā)作還是AEDs導(dǎo)致的P-gp表達(dá)增加?這些只能依靠改進(jìn)實(shí)驗(yàn)方法，找出P-gp過(guò)度表達(dá)的真正原因。

2.MDR1基因多態(tài)性與RE的關(guān)系的研究:2000年，Hoffimeyor等第1次報(bào)道了MDR1基因多態(tài)性可以影響P-gp的表達(dá)及減少藥物的濃度。到目前為止，研究發(fā)現(xiàn)的MDR1基因編碼區(qū)有50多處單核苷酸多態(tài)性(single nucleotide polymorphism，SNP)可導(dǎo)致MDR1基因多態(tài)性。SNP是指單個(gè)核苷酸的變異而致整個(gè)基因的核苷酸序列呈多態(tài)性，且其分布頻率不低于1%。SNP是人類(lèi)遺傳變異的較常見(jiàn)類(lèi)型，根據(jù)它位于基因的位置可分為:非編碼區(qū)、編碼區(qū)、啟動(dòng)子區(qū)、內(nèi)含子區(qū)SNP。目前關(guān)于MDR1多態(tài)性研究最多的位點(diǎn)是:C1236T、G2677T/A、C3435T。其中C3435T位于第26外顯子是目前研究最多的關(guān)于MDR1多態(tài)性的SNP位點(diǎn)。2003年Siddiqui對(duì)200例高加索族RE患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比，RE患者中，3435CC基因型的頻率顯著增加。由此他第1次提出3435CC基因型與P-gp在血腦屏障內(nèi)皮細(xì)胞的表達(dá)增加有關(guān)。隨后關(guān)于C3435T基因多態(tài)性的研究在不同地區(qū)不同人群中展開(kāi)，但結(jié)果卻不相同，甚至相互矛盾。

2004年Soranzo等對(duì)高加索族中RE患者展開(kāi)研究，他擴(kuò)大了RE和對(duì)照組的樣本含量，得出的結(jié)果與Siddiqui相同，3435CC基因型在RE患者出現(xiàn)的頻率顯著高于對(duì)照組。Kwan等［10］于2007年對(duì)香港地區(qū)RE患者的C3435T基因多態(tài)性進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)3435TT基因型在RE患者出現(xiàn)的頻率顯著高于對(duì)照組。而他們2009年同樣對(duì)香港地區(qū) RE患者的C3435T基因多態(tài)性進(jìn)行研究，結(jié)果卻是3435CC基因型在 RE患者出現(xiàn)的頻率顯著高于對(duì)照組［11］。Tan等對(duì)澳大利亞208例RE患者與401例藥物敏感的癲癇患者進(jìn)行研究，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)C3435T SNP與RE存在任何關(guān)聯(lián)性。Lakhan等［12］對(duì)印度RE患者進(jìn)行研究，也沒(méi)有發(fā)現(xiàn) C3435T SNP與 RE的關(guān)系。Sanchez等對(duì)RE患者以年齡和病因?qū)W做了不同的分類(lèi)，發(fā)現(xiàn)在成人3435CC基因型頻率顯著高于對(duì)照組，而在兒童則沒(méi)有發(fā)現(xiàn)C3435T SNP與RE存在關(guān)聯(lián)。造成這些結(jié)果差異如此之大的原因是復(fù)雜的。可能與不同種族存在基因上的差異有關(guān)。岑宇翔等發(fā)現(xiàn)漢族人中MDR1C3435T中，T基因的頻率顯著高于非洲人，而低于歐洲人［13］。造成這些差異的另外一個(gè)原因可能是對(duì)RE的診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致。目前國(guó)際上對(duì)RE定義尚無(wú)統(tǒng)一的規(guī)定，因此不同研究入組的RE患者病情，發(fā)病時(shí)間，服藥情況等存在差異。既往研究表明聯(lián)合用藥，不同藥物之間相互作用可以影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果［14］。

P-gp抑制劑與RE的關(guān)系的研究:MDR1是可調(diào)控基因，其表達(dá)受多種因素的影響。研究者希望應(yīng)用在腫瘤治療學(xué)中的P-gp表達(dá)抑制劑能在RE中發(fā)揮相同的作用，因此開(kāi)展了大量關(guān)于RE中P-gp抑制劑的研究。P-gp抑制劑可以抑制P-gp的外排功能，提高細(xì)胞內(nèi)的藥物濃度。如今發(fā)現(xiàn)的P-gp的抑制劑有數(shù)百種，可以分為7大類(lèi)，其中最引人注目的是鈣通道阻滯劑(如維拉帕米等)和環(huán)孢霉素類(lèi)藥物［15］。目前在腫瘤的治療中，一些抑制劑已經(jīng)應(yīng)用于臨床并取得了很好的療效，它們可以抑制P-gp的功能，減少其對(duì)化療藥物的外排從而逆轉(zhuǎn)腫瘤患者的耐藥。隨著新一代P-gp的抑制劑的研制，如tariquidai，P-gp抑制劑表現(xiàn)出更高的特異性和效能。2006年Van等用電刺激制作顳葉癲癇大鼠模型，給予大鼠苯妥英和tariquidai聯(lián)合治療，發(fā)現(xiàn)與沒(méi)有給予tariquidai組相比，聯(lián)合用藥組苯妥英的抗癲癇作用得到顯著的改善［16］。Brandt在同樣的大鼠模型中發(fā)現(xiàn)同時(shí)給予tariquidai可以顯著減少RE大鼠癲癇發(fā)作次數(shù)［7］。國(guó)內(nèi)呂洋等通過(guò)培養(yǎng)MDR1高表達(dá)的星形膠質(zhì)細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)西比靈可以逆轉(zhuǎn)MDR1的表達(dá)。關(guān)于P-gp抑制劑應(yīng)用于臨床治療RE的報(bào)道很少，Summers給一位嚴(yán)重的RE患者添加維拉帕米治療時(shí)，其全面性發(fā)作的次數(shù)顯著減少，程度也減輕。是迄今為止，P-gp抑制劑添加治療人類(lèi)RE成功的案例之一。

二、其他相關(guān)的多藥轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白與RE的關(guān)系的研究

人MRP基因定位于16號(hào)染色體上，其編碼的mRNA長(zhǎng)約7.8～8.2kbp，編碼的MRP由1531個(gè)氨基酸殘基組成，相對(duì)分子質(zhì)量為190kDa。MRP跟P-gp一樣，都屬于ABC轉(zhuǎn)運(yùn)體超家族的成員，屬于ABCC亞家族。MRP是1992年Cole等在人小細(xì)胞肺癌細(xì)胞耐藥株中發(fā)現(xiàn)的一種耐藥相關(guān)蛋白。到目前為止，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的MRP家族成員有9個(gè):MRP1～9。其成員的蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)相似，基本結(jié)構(gòu)是2個(gè)ABC位點(diǎn)和12個(gè)跨膜區(qū)。MRP功能與 P-gp相似。MRP可以表達(dá)在多種正常的組織器官中，如肺、脾、腎上腺等，在肝和腦組織中僅有低表達(dá)。MRP成員分別表達(dá)在細(xì)胞膜的不同部位，其作用也不同。如MRP2定位于細(xì)胞頂端細(xì)胞膜，MRP1、MRP3、MRP5分布在細(xì)胞膜基底外側(cè)。MRP也具有將藥物、毒素和代謝產(chǎn)物排出細(xì)胞，保護(hù)機(jī)體的作用。

近十年來(lái)人們對(duì)MRP在腦內(nèi)的表達(dá)及定位、作用底物和抑制劑的研究取得很大的進(jìn)展。2001年Domkrowski采用“small-number”cDNA 分析技術(shù)，發(fā)現(xiàn)RE患者手術(shù)切除的病灶內(nèi)MRP2和MRP5基因表達(dá)增加，而作為對(duì)照組因動(dòng)靜脈瘤和動(dòng)靜脈畸形而切除的腦組織中卻沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何MRP基因的表達(dá)。2002年Sisodiya研究常見(jiàn)的因發(fā)育畸形致RE病例，如皮質(zhì)發(fā)育不良、胚胎不良性神經(jīng)上皮瘤、海馬硬化，發(fā)現(xiàn)這些病例手術(shù)切除的腦組織內(nèi)可見(jiàn)MRP1表達(dá)的增加，尤其見(jiàn)于病變的細(xì)胞，如發(fā)育不良的神經(jīng)元、活性增加的星形膠質(zhì)細(xì)胞和氣球樣變的細(xì)胞(病灶皮質(zhì)的變性神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞)。這些說(shuō)明MRP參與RE的形成，與RE耐藥相關(guān)。

丙磺舒是一種陰離子阻滯劑，目前研究認(rèn)為丙磺舒是MRP的抑制劑。國(guó)外許多學(xué)者采用微透析的方法觀察鼠和兔子的大腦，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用丙磺舒可以顯著提高AEDs如卡馬西平、苯妥英和丙戊酸的濃度，而且至少有一種MRP的亞型參與了這些藥物在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的分配，可能是MRP1和(或)MRP2。用先天缺乏MRP2表達(dá)的小鼠做相同的試驗(yàn)，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)這些藥物細(xì)胞外的濃度改變［17］。這些試驗(yàn)都支持MRP在RE耐藥機(jī)制中發(fā)揮了一定的作用。

BCRP并不被人們所熟知，但它也屬于ABC轉(zhuǎn)運(yùn)體超家族ABCG亞家族的一員。正常情況下BCRP可以表達(dá)在小腸上皮細(xì)胞和腦組織的內(nèi)皮細(xì)胞，也有外排泵的作用，可以保護(hù)機(jī)體不受代謝產(chǎn)物和毒物的傷害。在耐藥的腫瘤細(xì)胞中可以檢測(cè)到BCRP的高表達(dá)，與腫瘤細(xì)胞抗化療相關(guān)。因此研究者設(shè)想BCRP在RE中也發(fā)揮外排AEDs的作用，參與RE耐藥。Aronica等［18］對(duì)55例外科手術(shù)切除的RE患者腦標(biāo)本進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)BCRP定位在血腦屏障內(nèi)皮細(xì)胞表面。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)BCRP主要在腫瘤相關(guān)的RE患者腦組織內(nèi)呈高度表達(dá)，而非腫瘤如海馬硬化的RE患者腦組織內(nèi)未發(fā)現(xiàn)BCRP有高表達(dá)。

三、對(duì)多藥耐藥基因?qū)W說(shuō)的評(píng)價(jià)

多藥轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白是目前研究最多的與RE相關(guān)的蛋白。多藥轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白學(xué)說(shuō)之所以如此受重視是基于以下幾項(xiàng)證據(jù)的支持:①在RE患者和模擬RE的大鼠模型的腦組織內(nèi)，可以發(fā)現(xiàn)致癇灶內(nèi)有P-gp和MRP的過(guò)度表達(dá);②在動(dòng)物模型中，癲癇發(fā)作可以使P-gp水平上升，而同時(shí)腦組織內(nèi)苯妥英的濃度下降。P-gp高表達(dá)和AEDs濃度下降同時(shí)出現(xiàn)的現(xiàn)象在RE患者也有報(bào)道;③在動(dòng)物模型中發(fā)現(xiàn)，一些常用的AEDs藥物可以被P-gp和MRP轉(zhuǎn)運(yùn);④P-gp的抑制劑已經(jīng)在動(dòng)物模型中應(yīng)用，并且可以部分逆轉(zhuǎn)RE模型對(duì)苯巴比妥和苯妥英的耐藥性［7，12］。由此看來(lái)，多藥轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白似乎確實(shí)在RE耐藥中發(fā)揮了重要的作用，但是現(xiàn)在這些研究只局限在大鼠模型和體外實(shí)驗(yàn)。雖然有添加尼莫地平(具有P-gp抑制功能)可以恢復(fù)小鼠海馬區(qū)對(duì)苯妥英鈉敏感度的報(bào)道。但是沒(méi)有對(duì)照實(shí)驗(yàn)，也不能證明尼莫地平是抑制了P-gp的功能而使敏感度恢復(fù)。

目前關(guān)于多藥轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白是不是參與RE耐藥爭(zhēng)論最多的是AEDs是否是P-gp的底物。早期有實(shí)驗(yàn)證明一些AEDs可以作為P-gp的底物。但是這些都是通過(guò)動(dòng)物模型或體外實(shí)驗(yàn)得出來(lái)的，在人體內(nèi)P-gp是不是能干擾AEDs代謝尚不清楚。Baltes等發(fā)現(xiàn)不同動(dòng)物之間，P-gp的底物存在種族差異，小鼠動(dòng)物模型證明AEDs是P-gp的底物，在人體內(nèi)可能不是或者只是很弱的底物。Sill等對(duì)敲除Mdr1a的小鼠和普通的小鼠進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)苯妥英鈉等可能不是P-gp的作用底物。而體外實(shí)驗(yàn)，由于人體內(nèi)藥物穿過(guò)細(xì)胞不只是受到藥物濃度的影響，還受血管內(nèi)壓力等的影響，其準(zhǔn)確性受到一定的限制。

綜上所述，RE是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，單一的機(jī)制不足以解釋。多藥耐藥基因表達(dá)受諸多因素的影響，特別是在長(zhǎng)期使用某些AEDs時(shí)會(huì)誘導(dǎo)多藥耐藥基因高表達(dá)，從而產(chǎn)生耐藥性，少數(shù)RE患者在改用或聯(lián)合使用某種新藥時(shí)，其發(fā)作可以被控制。這就提示我們?cè)?RE發(fā)病機(jī)制尚未完全清晰之前，合理選擇AEDs，以減少或延緩RE產(chǎn)生是至關(guān)重要的。當(dāng)然，新的作用機(jī)制藥物的研究是另一重點(diǎn)，尤其是關(guān)于P-gp抑制劑的研究。隨著對(duì)RE耐藥相關(guān)機(jī)制的了解，新的AEDs包括非多藥轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白底物和不良反應(yīng)較小的P-gp抑制劑等，為治療RE提供新的研究方向，也是我們今后研究工作重點(diǎn)所在。

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