血液科患者跌倒原因及防范對策

毛沫波MAO Mo-bo

跌倒是指身體的任何部位（不包括雙腳）因失去平衡而意外地觸及地面或其他低于平面的物體[1]。住院患者發生跌倒是住院時最常見的不良事件，它不僅給患者增加了痛苦而且也給醫院帶來負面影響[2]。血液科患者常有貧血、發熱、化療后體質虛弱，加之使用利尿、退熱、多種抗腫瘤藥物的影響，發生跌倒的危險性明顯增加。為尋找最佳護理對策，減少血液科患者院內跌倒的發生率，我們對血液科2010年5月-2012年4月發生跌倒的11例不良事件進行回顧性分析，并提出防范措施，現報告如下。

臨床資料

1.一般資料。本組患者11例，男8例，女3例；年齡35-81歲，平均年齡65.4歲。原發病：多發性骨髓瘤4例，急性白血病4例，再生障礙性貧血1例，非霍奇金淋巴瘤1例，骨髓增生異常綜合征1例。

防跌倒安全教育情況：接受2例，部分接受5例，不接受4例。

發生地點：病床旁跌倒6例，衛生間跌倒3例，走廊跌倒1例，病區外1例。

發生時間：夜間跌倒9例，日間跌倒2例。

陪護情況：4例未遵醫囑留陪護人員，7例有陪護人員（其中4例陪護睡眠中患者獨自起床）。

跌倒產生的傷害：顱內出血1例，肱骨骨折1例，頭皮血腫2例，皮膚擦傷或淤班4例，軟組織疼痛1例，2例無明顯損傷。

跌倒原因

1.疾病因素。血液科患者常有貧血、發熱、化療后進食減少、體質虛弱、免疫力低下，常有頭暈、心慌、活動無耐力、反應遲鈍，高熱降溫后出汗多，部分患者因尿路或腸道感染，出現尿頻、尿急或腹瀉，潛在體液不足，一旦下床體位改變過快，易引起暈厥跌倒。血小板低下患者跌倒后易誘發全身皮膚、黏膜內臟出血，甚至顱內出血，威脅生命。本組患者5例跌倒前感頭暈，4例跌倒前感雙下肢軟弱無力。

2.藥物因素。血液科患者化療期間大量水化、使用利尿劑，使排尿次數增加，或一次排尿量增加，男性患者站立位排尿后易出現體位性低血壓；一些抗腫瘤藥如利妥昔單抗、硼替佐米、紫杉醇等可引起低血壓；高熱降溫后大量出汗，潛在體液不足；激素使用期間常規使用安眠藥，使患者夜間反應遲鈍，易致跌倒。本組1例患者使用硼替佐米后第三天下午起床小便時跌倒，1例發熱患者及1例使用安眠藥患者凌晨站立位排尿后跌倒。

3.患者意愿。血液科大部分患者病程長，需要長期住院治療，部分患者不愿意拖累家人，拒絕陪護或夜間不叫醒家人獨自起床排便；部分患者不習慣床上大小便，或長期臥床不舒適，又高估自己的活動能力，對護士的宣教表面上接受，護士不在時獨自起床，易致跌倒。本組4例患者跌倒前認為自己沒有跌倒的風險，礙于護士反復宣教的情面，表面上接受，白天使用尿壺床上小便，夜間獨自起床小便跌倒。

4.環境因素?；颊咝啄p，病區地面有水滴、瓜皮，新入院患者對環境、設施不熟悉，光線暗淡，床尾搖手未歸位。本組2例患者因鞋底磨損，地面水滴滑倒。

5.陪護因素?；颊邿o陪護或陪護人員對跌倒的危險因素及后果欠重視，預防措施不熟悉，人員更換頻繁或長時間陪護疲憊不堪，或責任心不強。本組4例因各種原因無陪護，6例陪護人員對跌倒的危險因素欠重視或睡眠中未被叫醒。

6.管理因素。護士對患者、家屬及陪護進行預防跌倒健康教育時機不當，宣教流于形式，缺乏針對性，未及時評價宣教效果；護士夜間巡視不到位，未能及時消除安全隱患；病區其他工作人員如保潔員、配餐員防跌意識淡薄。

護理對策

1.認真評估患者，確定高危人群。針對血液系統疾病特點，如患者有貧血（血紅蛋白＜60g/L）、發熱（體溫＞38.5℃）、自覺有頭暈、乏力、鞋底磨損、有跌倒史、復視，使用利尿劑、退熱藥、安眠藥及易引起低血壓的抗腫瘤藥物，任何一項符合即列為高危跌倒患者。跌倒評估是一個連續性的工作，它貫穿于患者住院的始終[3]。接診護士對新入院患者1小時內完成評估，責任護士每天至少2次評估，夜班護士對病情變化者再次評估，高危患者做好床尾警示標識，并重點交接班。

2.健康教育

2.1 時機選擇。分為定時和隨時宣教。定時宣教包括入院宣教、每日循環強化、用藥前宣教，宣教前先評估患者的需求、病情、舒適狀態，選擇患者和家屬處于接受知識的最佳時機進行宣教；在進行各種治療、護理、巡視、交接班時發現跌倒危險因素給予隨時提醒并消除不安全因素，有針對性進行指導。（1）入院宣教?；颊呷朐汉?小時內完成。接診護士帶患者及家屬熟悉住院環境，介紹呼叫鈴的使用方法，安置患者后重點檢查鞋底有無磨損，向每位患者及家屬告知跌倒的危險因素，教會患者改變體位遵循“三步曲”：平躺30秒再坐起，坐起30秒再站立，站立30秒再行走[4]，建議穿平底、柔軟、大小合適的防滑鞋，長短合適的褲子。對高?；颊咦龊妙A防跌倒全面告知，讓患者及家屬理解跌倒的危險后果，在患者和家屬熟悉防范措施后護患雙方在防跌倒告知書上簽名，然后一份交患者家屬，可以時時提醒及關注，另一份放病歷中歸檔保存。讓患者、家屬、陪護人員明白床尾警示標識的意義，達到廣而告知的目的。（2）同室循環強化。日間責任護士對前一天入院患者重點評估患者的行為是否安全，對跌倒防范知識掌握及配合程度，根據實際情況開展針對性的強化教育，并給予生活上的協助；責任護士每天對同室患者、家屬及陪護人員集中進行防跌倒基本知識宣教一次，重點關注鞋底防滑性能，說明防跌倒警示標識的意義，并針對個體危險因素舉例說明，使防跌倒措施更加具體化，讓患者、家屬及陪護人員更易理解接受。目前由于護士人力的不足，間接護理工作量的增大及治療性護理（如補液品種、輸液人次）的增加，造成了臨床護理人力資源的絕對短缺[5]，同室循環強化宣教既節約護士時間，又不斷強化大家防范意識，使防范措施耳熟能詳，又能發揮同室病友家屬間相互提醒、幫助及監管作用，及時發現問題，消除不安全因素，避免患者病情變化或陪護人員更換時護士來不及宣教或遺漏宣教。（3）用藥宣教。用藥前做好不良反應和從醫性知識的教育，使用利尿劑或退熱藥患者指導床上排尿，或采用座位，避免轉體過快。護士要關注患者床邊便器的可及性。對使用硼替佐米的患者一周內要預防體位性低血壓，加強陪護。使用安眠藥的患者，協助其上床時服藥，囑其在尚未完全清醒的狀態下不要下床活動[6]。

2.2 人文關懷。人文關懷指在醫療護理過程中除了為患者提供必要的診療技術服務外，還應為患者提供精神的、文化的、情感的服務，以滿足患者的健康需求[7]。宣教過程中注意溝通、對話和交流，了解患者的意愿，并用一種平等的態度對待患者、對待疾病和生命，體現護士熱心、耐心、細心和關愛，幫助患者消除治療期間的各種不適應，取得患者的信任，提高遵醫行為。訓練患者床上排便時提供隱秘的空間，采用放松術，并給予鼓勵，使患者順利排便。

2.3 效果評價。護士定期檢查患者、家屬、陪護人員對防跌倒知識的理解程度和重視程度，觀察其行為改變情況，如遵醫囑留陪護，緩慢改變體位，使用防滑鞋，床上能排便，遇到危險會尋求幫助等。

3.創造安全的住院環境。指導患者、家屬和陪護人員不要將水或其他液體灑落地面，保持地面干燥；要求保潔員濕、干兩遍拖地；危險環境要有警示標識；配餐員沖水及送餐時保潔員要巡視，發現飯菜落地、地面水滴及時打掃，有潛在危險的障礙物應清除。保持病區光線充足，患者入院時仔細講解床頭燈、頂燈、地燈的使用方法，夜間巡視時及時幫助患者打開地燈，床尾搖手用后及時歸位。

4.建立完善的管理機制

4.1 全員培訓參與管理。預防跌倒是一項系統工程[8]，需要每一位醫生、護士、保潔員、配餐員、運送員工、患者、家屬、陪護人員及后勤保障人員共同參與，做好安全防范工作。

每季度組織全體工作人員進行預防跌倒知識培訓，全面了解跌倒的危險因素和不良后果，明確各類人員的職責，特別要強化保潔員、配餐員防跌意識。工作中將患者視作親人、朋友，自覺履行職責，主動發現并阻止不安全因素，強調全員參與管理。

4.2 營造良好的科室氛圍。護士長在每月科務會上結合具體病例對跌倒危險因素及預防措施進行提問，對護理工作中難以落實的措施，感到困惑的問題開展討論，讓每位護士發言，談體會，傳經驗，學習護患溝通技巧，探討健康教育的時機選擇及效果評價的方法，從而在實際工作中能夠對跌倒危險因素進行準確判斷，及時采取有效的預防措施，使全科護士的跌倒預防知識和實際應用能力得到提高，防跌倒健康教育工作成為全體護士的自覺行為，連續、動態的、隨時對患者及其他人進行提醒、關照并提出可行性的建議或方法，最大限度地減少住院患者跌倒的發生。

4.3 重點時段、重點人群加強主動巡視。夜間是患者跌倒的高危時段，護士應有的放矢重點巡視，對過分自信且忽視各種不安全因素的患者、無陪護的高危患者或頻繁腹瀉、尿頻的患者尤須注意，隨時對患者的不安全因素保持警覺，并及時給予妥善處理和幫助。同時提醒陪護及家屬加強看護，加強責任心。陪護要睡在患者近距離處，并將呼叫鈴妥當放于床頭或枕邊，患者叫不醒陪護或確實無法遵醫囑留陪護者，在需要走動時及時按鈴叫護士，護士應對患者尋求協助的行為予于肯定，并發動同室陪護協同看顧。

4.4 護士長監管。護士長早晚兩次查房查看患者安全防范措施落實情況，了解護理工作落實情況，后勤保障是否及時到位，保潔員、配餐員工作職責是否落實。措施落實不力者，提出整改，整改不力者給予嚴厲批評處罰。

小結

血液科患者跌倒事件的發生是多種因素造成的，它不僅對患者的生理、心理造成不良影響，經濟也受到損失，極易發生醫療糾紛，醫院的聲譽也會產生一定的負面影響。筆者認為通過認真評估患者，確定高危人群，健康教育注重時機選擇和有效的評價，開展循環、強化式、有針對性健康教育和人文關懷，創建安全的住院環境，建立完善的管理制度，從源頭上預防，將有助于減少跌倒事件的發生。

1 于麗秋，周洪，章先桂，等.循證護理在預防體檢老年人跌倒中的應用[J].中國誤診學雜志，2011,11(24):5853-5854

2 孫紅霞，吳賢翠.“病人住院安全告知單”在跌倒預防中的應用探討[J].護理實踐與研究，2008,5(17):50-51

3 余亞飛.細節管理在神經內科住院患者防跌倒中的應用[J].中國實用護理雜志，2011,27(17):68-69

4 朱曉影.預防骨科患者跌倒的流程管理[J].護理學報，2011,18(2):25-26

5 陸群峰，龔美芳，段霞.住院患者跌倒損傷的原因分析[J].中華現代護理雜志，2010,16(16):1916-1918

6 高萌，盧麗華，高潔，等.新入院老年患者跌倒危險因素分析及預防[J].護理學報，2009,16(4A):32-34

7 陳益高.改善醫患關系防范醫療糾紛[J].中國衛生事業管理，2006,22(7):401-403

8 楊秀蘭，鄭淑梅，金淑芹，等.預防住院患者跌倒的全程護理管理[J].中國實用護理雜志，2012,28(6):65-66