冮順奎主任運用瀉心湯類方經驗介紹

楊春艷 范平 侯敏等

中圖分類號：R289

文獻標識碼：A

文章編號：1007-2349（2012）05-0006-02

瀉心湯類指半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、大黃黃連瀉心湯、附子瀉心湯、干姜黃連黃芩人參湯，黃連湯等方。仲景開創辛開苦降之法，擬定瀉心湯類方，治脾胃虛弱，升降失調，濕熱內停之證，千百年來久用不衰。冮順奎主任醫師乃全國第一批中醫優才人員、云南省名中醫，筆者有幸師從于冮順奎主任，學習老師運用瀉心湯類方治療多種疾病經驗，現舉例介紹如下。

案1:患者劉某，女，25歲。因反復外陰潰瘍，口腔潰瘍2年，雙膝關節疼痛2月，于2011年6月14日就診。訴外陰潰瘍，口腔潰瘍反復發作2年，開始曾懷疑“梅毒”，反復查RPR陰性，未能確診，又在口腔科按口腔潰瘍治療無效。1年前右足中趾末端潰瘍經成都軍區43醫院查ANA譜、RF、CRP正常，免疫球蛋白AgG增高，皮膚針刺反應陽性，診斷“白塞病”，用潑尼松，來氟米特，白芍總苷，正清風痛靈及右足局部換藥，右足潰瘍愈合，口腔、外陰潰瘍無好轉遂停藥在院外服中藥治療。刻診：口腔及外陰潰瘍，局部灼熱、疼痛，以致行走、吞咽、咀嚼困難，近2月出現雙膝關節腫脹、疼痛，納眠可，口干，二便調，舌尖紅苔根白膩，脈沉。西醫診斷：白塞氏綜合征。中醫診斷：狐惑，證屬濕毒內蘊三焦。治法：祛濕解毒。方用甘草瀉心湯加減：生甘草30g，黃連20g，黃芩15g，黨參15g，干姜10g，法夏15g，大棗15g，苦參10g，忍冬藤30g，銀花15g，連翹10g，滑石10g，白茅根15g，蘆根20g。水煎服，每天3次，每日1劑。服上方加減30余劑，口腔及外陰潰瘍痊愈。

按：本病在《金匱要略》稱狐惑病［1］，用甘草瀉心湯治療。患者脾胃氣虛，中焦水飲積聚，久郁化熱，熱又蒸水，遂成濕熱之證。濕熱之邪居無定所，如狐之多變，故古人稱之為狐惑。仲師以姜參棗草補中益氣治其本；半夏祛中焦之水邪兼化痰濕，則中焦可安；芩連配姜夏，苦降辛升，濕熱之邪無所藏也。甘草是本方主藥，有修復黏膜作用，如《傷寒論》以一味甘草治咽痛，即是咽喉部黏膜充血炎變。狐惑病類似于現代醫學的白塞氏綜合征。然而，把甘草瀉心湯作為狐惑病的專方看待，似乎仍未揭示本方主治的實質。甘草瀉心湯是治療脾胃之方，因胃虛不能調理上下，故出現上火之口腔潰瘍，下寒之大便溏瀉，中焦之脾胃痞滿。所以用甘草瀉心湯，可以上治口腔潰瘍，下治大便溏瀉，中治脾胃脹滿，如果在臨床上遇到上熱、下寒、中滿的病癥，都可以應用甘草瀉心湯治療。總之，本方的臨床運用要善于舉一反三，不能被“蝕于喉”、“蝕于陰”的條文障住眼目。

案2：張某，女，28歲。因停經48天，惡心嘔吐3天就診。嘔吐食物及清水，不思飲食，頭昏乏力，四肢不溫，口干不思飲。面色白，舌質淡紅，苔薄白少津，脈濡。尿HCG陽性。診斷：妊娠劇吐。中醫診斷：妊娠惡阻，證屬脾胃虛弱，胃失和降。治法：辛開苦降，和中止嘔。處方：干姜黃芩黃連人參湯加味：干姜20g，黃連10g，黃芩10g，紅參15g，竹茹30g。水煎服。每天小劑量頻服。服上方2劑嘔吐得愈。

按：中藥治療妊娠劇吐，以小量頻服為宜。妊娠劇吐多見于素體脾胃虛弱或虛寒者，用藥不宜過重，處方不宜過雜。干姜黃芩黃連人參湯治用辛甘，復用苦寒，共達辛開苦降，恢復脾胃升降功能的功效。本案用原方重加竹茹30g降逆止嘔，收桴鼓之效。原方治正虛上熱下寒內阻之食入即吐證，干姜、黃芩、黃連、人參并用，辛開苦降，甘和相配，寒熱攻補升降相濟相制，勿以方小而不用也。在半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、生姜瀉心湯、烏梅丸中都用此四味藥，因此，可以認為干姜芩連人參湯為瀉心類方的原方。妊娠惡阻屬虛寒無熱者，則另當別論也，可用仲景治妊娠嘔吐不止之干姜人參半夏丸。

案3:李某，男，41歲。因腹痛腹瀉3年就診。患者腹痛腹瀉3年，大便稀溏，每日2~3次，腹脹，腹中腸鳴如雷，口干欲飲，時發干嘔，納可，無膿血便。體型消瘦，舌質紅，苔白厚膩，脈沉。電子腸鏡檢查未見異常。診斷：腸易激綜合癥。中醫診斷：泄瀉，證屬脾虛濕熱。治法：辛開苦降，方用生姜瀉心湯加減：生姜25g，黃連12g，黃芩12g，黨參20g，法夏15g，陳皮15g，赤石脂30g，大棗15g，茯苓15g，木香10g，甘草5g。水煎服，每日1劑。服上方3劑，腹瀉、腹脹、腸鳴明顯減輕，舌苔漸退。效不更方，再進6劑，癥狀消失，予參苓白術散善后。

按：仲景五瀉心湯共同的病機是濕熱內蘊，生姜瀉心湯為脾胃虛弱，濕熱內蘊，兼雜脅下水氣。本案的表現及病機與《傷寒論》［2］157條同出一轍，故用之能收應收之效。

案4：曹某，女，67歲。因右下牙齦腫痛4天就診。右下牙齦腫痛，伴口舌灼熱，咽干，口渴思飲，有痰，頭昏，大便稀溏，每日2~4次，無膿血便。查右下牙缺如、牙齦紅腫，舌質淡紅，苔白，脈沉細。診斷：牙齦炎，證屬上熱下寒證。治法：清上溫下。方用附子瀉心湯加減：附子9g，黃連10g，黃芩15g，銀花30g，連翹15g，忍冬藤30g，甘草15g彼煎服，每日1劑。服藥3劑，牙齦疼痛、口干舌燥等癥消失，大便仍稀，繼以參苓白術散鞏固。

按：本案牙齦腫痛，口舌灼熱，咽干，口渴，一派火熱上攻之象。然大便稀溏，舌質淡、苔白，脈沉細又與上癥形成冰火兩重天的反差。實為上熱下寒之證，用附子瀉心湯甚為合拍。但患者大便稀溏，故去大黃；火熱上攻之勢甚為囂張，因此附子用量宜小，更加銀花，連翹，忍冬藤，生甘草清解熱毒而治之。

案5:芶某，男，32歲。因遺精半年就診。訴遺精半年，1~2d1次，曾服中藥五子衍宗丸，清心蓮子飲等方無效。精神疲乏，口苦，口中粘膩不適，飲食無味，舌質偏紅，苔黃厚膩，脈滑。診斷：遺精，證屬濕熱阻滯中焦。半夏瀉心湯合三仁湯加減先除濕熱。法半夏15g，黃連5g，黃芩15g，黨參15g，干姜15g，大棗15g，薏苡仁30g，杏仁12g，白蔻仁6g，厚樸12g，川木通5g，滑石10g，淡竹葉5g，生甘草5g。水煎，每日1劑，分3次服。

本欲先除濕熱，再圖治療遺精，不期服上方3劑，3d未出現遺精，口中粘膩感也減輕，舌苔漸退。患者喜出望外，因久治無效，生怕換方后效用減低，要求原方多服幾劑。見濕熱見證還在，遂從患者意又服6劑。服藥后遺精未出現，精神狀態及飲食好轉，舌中根部白苔稍厚。改用六君湯合五子衍宗丸、桂枝加龍骨牡蠣湯化裁。

按：半夏瀉心湯本為治療痞證之方，不料辨證論治，針對濕熱處方，竟獲良效，究其原因，遺精也是濕熱所致。明代戴元禮說“三瀉心湯用治濕熱最當”，當作如是觀。

綜上所述，《傷寒論》瀉心湯類方均為主治痞證之劑。痞，《釋名》謂“氣痞結也”，成無己注“否而不泰為痞”，乃升降失常，陰陽不調，寒熱互結，虛實錯雜，上下不能交泰而致。諸瀉心方大多寒熱并用，補瀉兼施，而有和解陰陽、調暢樞機之功。各瀉心湯方多剛柔相濟，配伍精當，所謂“瀉心”實即“和解”，后世在臨床應用《傷寒論》瀉心湯，實際已遠遠超出原書的治療范圍。程鐘齡說：“和之法，變化無窮也”，只要善于掌握其主要法則，就可運用自如。

參考文獻：

［1］李克光，楊白茀苯鷺巖略講義［M］．上海:上海科學技術出版社，1994：44~45．

［2］李培生，劉渡舟鄙撕論講義［M］.上海:上海科學技術出版社，1985

(收稿日期：2011-12-07）