前臂游離皮瓣移植修復口腔癌術后軟組織缺損的臨床研究

李永祥 王慧明

口腔癌在世界范圍內是居第6位的常見腫瘤，可發生于舌、頰、頜骨、牙周組織任何部位。有資料顯示，我國口腔癌的發病率也呈逐年上升趨勢，男性發病率略高于女性［1］。目前，手術仍然是治療口腔癌的主要方式。但手術后形成的口腔頜面部大面積軟組織缺損及修復問題，一直是口腔頜面外科醫生關注的焦點。有研究表明，應用前臂游離皮瓣具有靈活性高、皮瓣薄而柔韌、組織量充足、血運豐富、抗感染能力強、其供血血管位置相對恒定、易于吻合、功能障礙小等特點［2］。筆者醫院對2005年3月～2011年3月期間收治38例口腔癌病例應用前臂游離皮瓣移植修復口腔癌術后軟組織缺損取得了較好的療效，現報道如下。

資料與方法

1.一般資料:本組38例病例均為筆者醫院2005年3月～2011年3月期間收治的住院病人，其中男性24例，女性14例，患者年齡53～82歲，平均年齡66.4±2.7歲。38例中，唇癌8例，舌癌11例，頰癌16例，軟腭癌3例，均為原發癌，未發生遠處淋巴結轉移。所有病例均采取手術治療，并同時行前臂游離皮瓣移植修復口腔癌術后軟組織缺損。

2.手術方法:術前對所有病例均于術前行ALLEN試驗以及超聲多普勒血流儀測定，以檢查收手部血液供應情況。38例病例均在全麻下行腫瘤擴大根治術+同側淋巴結清掃術。選擇前臂橈側皮膚制備皮瓣，制備橈動脈、頭靜脈、橈靜脈血管蒂。切取皮瓣大小為8cm×(6～10)cm，血管蒂的長度為7.5～12.0cm。制備完成后，立即用肝素生理鹽水(1∶125)沖洗血管，清理血液，應用9-0尼龍線在顯微鏡下將橈動脈與頜外動脈或甲狀腺上動脈端端吻合，頭靜脈與頸外靜脈或面總靜脈或頸前靜脈或頜外靜脈端端吻合，橈靜脈與面前靜脈或頸前靜脈端端吻合。注意吻合時，應先進行靜脈吻合，隨后再進行動脈吻合。血管吻合完成后，仔細檢查將皮瓣徹底止血，進行缺損處縫合修復。

3.術后注意事項:術后取平臥位、頭頸部制動2～3日，3日后改為半臥位，保持呼吸道通暢，嚴密觀察移植皮瓣的存活情況，包括皮色、皮溫、質地、彈性和腫脹程度，若發生血管危象及時搶救。常規靜脈滴注低分子右旋糖苷，500ml/d，注意皮瓣保溫，給予局部加熱，以防止發生血管痙攣。

結果

本組38例前臂游離皮瓣均完全成活，移植成功率為100%。1例術后出現血管危象，經檢查發現傷口沖洗液引流不暢，為血凝塊堵塞引流管所致，停止沖洗后更換引流管并清除血凝塊后好轉。術后血管危象發生率為2.6%(1/38)。1例出現皮緣處局部皮膚裂開，給予傷口換藥治療。術后并發癥發生率為2.6%(1/38)。

術后隨訪3～18個月，所有患者術后恢復良好，面部外形及功能基本恢復正常，張口咀嚼發音等動作基本恢復正常。隨訪期間，無一例病灶復發。

討論

現階段，口腔癌的主要治療方式仍然是手術治療。術后形成的口腔頜面部大面積軟組織缺損嚴重影響患者顏面部外觀及功能，不但影響預后，對患者的正常生活、工作及生存質量往往造成一定程度的影響。因此，許多患者在手術治療同時常需要作同期的口腔頜面部的修復術，但卻會加重手術形成的創傷，延長了手術時間，對患者術后的恢復造成一定的影響［3］。

通常對與口腔癌術后軟組織缺損的修復，常選擇胸鎖乳突肌皮瓣、帶蒂胸大肌皮瓣以及前臂游離皮瓣等。前臂游離皮瓣，又稱中國皮瓣(chinese flap)，于1979年由楊果凡首創，與其他兩種皮瓣相比較而言，前臂游離皮瓣具有以下優點:①皮瓣的解剖部位恒定，易于制備;②皮瓣血管口徑較粗，血管蒂長，便于吻合成功;③血供豐富，抗感染能力強;④因前臂遠離口腔腫瘤術區，故于此處皮瓣可以實施多組手術;⑤此處皮瓣血管蒂長，還可以進行對側口腔頜面部軟組織缺損的修復，從而避免進行復雜的靜脈移植;⑥此處皮瓣薄且柔韌，有利于造形，是公認的修復唇、頰、口底、舌、咽、軟腭缺損的首選皮瓣［4～6］。但其不可避免的也具有技術要求高，需熟練掌握顯微外科技術的手術醫師操作，供皮區術后遺留瘢痕、色素沉著影響美觀，需游離植皮等缺點。

我們在應用前臂游離皮瓣移植修復口腔癌術后軟組織缺損的病例中體會到，前臂游離皮瓣移植非常適用于修復唇、頰、口底、舌、咽、軟腭缺損。前臂游離皮膚顏色、質量與顏面部皮膚接近，術后外觀效果較好。本組8例唇癌病例，術后均獲得較良好外觀。舌缺損再造術要求術后患者閉口時，舌的體積大小合適，可以觸及上顎，形成口腔負壓，完成腭咽閉合，具有正常的吞咽功能。本組11例舌癌病例，應用前臂游離皮瓣移植修復后，外觀、吞咽功能及發音較好。前臂游離皮膚除了顏色和質量與顏面皮膚相近外，它還具有皮瓣薄韌性好，易折疊等特點，應用于頰部洞穿性缺損，術后不顯局部臃腫，本組16例，均獲得滿意外觀效果。對于腭缺損病例，因其具有組織移植處缺少基底附著等特點，術后易發生感染及血管危象等并發癥，因此，對于此類病例術后應嚴密觀察，精心護理，本組3例病例臨床愈合良好。另外，本手術的關鍵是術中血管吻合的質量問題，要求手術醫師技術高超，操作時耐心仔細。同時，應注意術中的保溫、保濕，防止血栓形成或發生血管痙攣。術畢應放置負壓引流，負壓選擇要適度，注意引流管放置位置除了避開血管蒂，還要避開吻合口。

1 Chao KS，Ozyigit G，Tran BN，et al.Patterns of failure in patients receiving definitive and postoperative IMRT for head－and－neck cancer［J］.Int JRadiat Oncol Blot Phys，2010，55(2):312－321

2 黃蘭，郭福君，段文鍇，等.游離前臂皮瓣修復口腔癌術后軟組織缺損［J］.醫學研究雜志，2009，38(3):101－103

3 Rogers SN，Lowe D，McNally D，etal.Health－related quality of life aftermaxillectomy:a comparison between prosthetic obturation and free flap［J］.JOral Maxillofac Surg，2009，65(8):124

4 肖燦，張陳平.組織瓣移植在口腔頜面部軟組織缺損修復中的應用［J］.蘇州大學學報:醫學版，2010，30(2):380－383

5 李雅冬，楊凱，張勁松，等.游離前臂皮瓣修復口腔頜面部軟組織缺損［J］.山西醫科大學學報，2008，37(4):419－420

6 潘光華，黃桂林，蔣練，等.游離前臂皮瓣移植修復口腔頜面部軟組織缺損的臨床研究［J］.廣東牙病防治，2007，15(9):409－410