臨床營養學進展

許利明 張 勤

臨床營養學是一門科學和臨床相結合的學科，針對那些與營養攝入、腸吸收功能障礙和對營養物質代謝障礙有關的疾病，通過改變營養物質的含量和成分，采用一定的藥物或者營養物質治療這些營養性疾病［1］。20世紀60年代，Dudrick與Randall先后開創靜脈營養和腸內營養，此后臨床營養在理論基礎、臨床應用、營養制劑、輸注方式上都取得了顯著的發展。

一、理論基礎上的進展

1.靜脈高營養→營養支持→營養治療:20世紀60年代，人們對臨床營養的認識還停留在改善病人營養狀況的層面，希望通過給予高熱量，維持氮平衡和保持瘦肉體。因此，當時將腸外營養(parenteral nutrition，PN)稱為“靜脈高營養”(hyperalimentation)。然而機體在不同代謝狀態下，對外源性代謝底物的利用率有著顯著差異:在應激狀態下，機體處于高分解代謝狀態，主要依賴分解內源性能量底物提供能量，即“自身相食”(autocanibalism)［2］。基于對上述觀點的認識，臨床營養由“靜脈高營養”改為“代謝支持”(metabolic support)，即營養供給量以不增加機體的代謝負擔為前提，以避免攝人過多的糖類給機體帶來的不良影響。基于對谷氨酰胺(Gln)、精氨酸、ω－3脂肪酸、核苷和核苷酸、膳食纖維的臨床作用的深入研究，發現其不僅可以防治營養缺乏，而且能以特定方式刺激免疫細胞增強應答功能，維持正常、適度的免疫反應，調控細胞因子的產生和釋放，減輕有害或過度的炎癥反應，維持腸屏障功能等。這一概念被稱之為營養藥理學(nutritional pharmacology)或免疫營養(immune－nutrition)［3］。

2.腸外營養(PN)→腸內營養(enteral Nutrition，EN)→PN+EN聯合使用:PN因其使用方便，病人容易接受，在20世紀70年代，“當患者需要營養支持時，首選靜脈營養”便成為金標準。但臨床上發現其并發癥如:肝功能損害、膽汁淤積、導管性膿毒癥很嚴重，因此認識到:只有腸衰竭的病人才是腸外營養的真正適應證。同時由于腸內營養制劑的改進，以及對于腸內營養臨床優越性的認識:腸內營養不僅對代謝的擾亂小，沒有嚴重不良反應，更重要的是其對腸屏障功能的保護作用。20世紀90年代提出“當腸道有功能且能安全使用時，使用它”。隨著臨床實踐的深入，腸內營養的不足也得到認識，腸內營養能提供日需要營養量的30%～60%，但是在機體較長時間(＞5天)能量不足的情況下，腎功能障礙、呼吸窘迫綜合征、外科感染、褥瘡其至膿毒癥等并發癥的發生率都將增加。因此，當前營養支持途徑的選擇標準是“采用全營養支持，首選腸內營養，必要時腸內與腸外營養聯合應用”［4，5］。

3.臨床營養的對象由營養不良患者→有營養風險者:營養支持不僅適用于已有營養不良的患者，也適用于因疾病、手術或創傷導致的代謝狀態改變或營養需要量增加的具有營養風險的患者［6］。歐洲學者進一步完善了營養風險概念，將其概括為“現存的或潛在的營養和代謝狀況影響疾病(或手術)臨床結局的風險”。根據對128項隨機對照臨床研究的分析和統計學處理結果，歐洲研究人員開發了營養風險篩查工具(nutritional risk－screening 2002，NRS2002)，并提出當患者存在營養風險時，應結合患者的臨床情況，制訂相應的營養支持計劃［7］。

4.低熱量營養支持:對于危重患者，過度營養供給會導致血糖、血尿素氮、三酰甘油酯和去甲腎上腺素等兒茶酚胺類物質的增高等一系列代謝紊亂，故提出在早期采取“允許性低熱量”原則。在危重癥患者應激初期限制熱量攝入，隨著病情穩定，攝入熱量及氮量應逐漸增加［8，9］。

5.分子營養學:隨著分子生物學技術和方法的發展，臨床營養也進入了“分子營養學”時代。主要包括以下幾個方面:①代謝性和營養性疾病的分子遺傳學基礎;②利用基因表達的營養調控改變機體代謝;③核酸及蛋白質檢測技術在臨床營養中的作用;④基因組學、轉錄組學、蛋白質組學、代謝組學及系統生物學研究技術和策略在臨床營養研究中的應用。同樣基于分子生物學的發展，有學者提出了系統營養學和4P營養學，即將基因組學、轉錄組學、蛋白質組學和代謝組學等應用到營養學研究，達到預測(predictive)、預防(preventive)、個性化(personalized)、參與(participatory)為特征的未來臨床營養學——4P營養學［10］。在預測和預防疾病方面:利用代謝組學技術，對營養不良大鼠研究發現:一些低分子物質(棕櫚酰肉堿、甜菜堿等物質)較傳統的清蛋白、總蛋白等能更早的反應營養不良，更好的預測不良事件的發生［11］。表觀遺傳學研究發現，胚胎早期的營養將會對一生中肥胖、心血管事件、2型糖尿病的發生率產生影響。懷孕期間母嬰的過度營養將增加其發生率［12］。在個體化治療方面:通過對載脂蛋白E(apolipoprotein E，Apo E)等位基因(ω2、ω3、ω4)研究發現:Apo Eω3/ω4基因表達陽性者，低密度脂蛋白(LDL)濃度與飽和脂肪酸攝入量密切相關，而表達ω3/ω3、ω2/ω2、ω2/ω3基因者LDL濃度與飽和脂肪酸攝入量無關。因此對于Apo Eω3/ω4基因表達陽性者，可以通過低脂飲食預防臨床不良事件的發生，達到個性化的治療。

二、臨床營養的應用范圍不斷擴大

Dean通過對前列腺患者實施營養、運動和心理干預，并且拒絕手術、放療、化療等醫學治療，觀察相關指標的變化發現，3個月后高表達的腫瘤基因明顯下調，腫瘤相關功能蛋白的表達也得到明顯的遏制［13］。有研究顯示高水平的維生素D和鈣的攝入能夠顯著降低女性患乳腺癌的風險［14］。此外，因為腫瘤細胞采用糖酵解的方式獲取能量，為限制營養支持對腫瘤細胞的營養作用，對腫瘤病人應采用高脂肪、低糖配方，剔除營養配方中某些氨基酸來抑制腫瘤的生長［2］。2009年ASPEN發布了臨床腫瘤患者營養治療的新指南，其中著重強調了營養支持治療在腫瘤患者綜合治療中的重要性［15］。在先天性畸形病方面:神經管缺陷的發生主要是母方的基因型起作用，環境因素中主要與葉酸缺乏有關。臨床上采用補充葉酸的方法可有效預防大部分NTDs的發生［16］。在代謝性疾病方面:通過對糖尿病人及高危人群采取基本飲食指導、運動指導、健康宣教防治相關知識教育、藥物治療、定期檢測等強化干預等措施，可降低糖尿病人及其高危人群的血糖水平［17］。近年來加速康復外科(fast track surgery，FTS)的興起，對臨床圍手術期營養的支持和管理提出了新的要求，包括術前不常規進行腸道準備，縮短禁食時間，口服碳水化合物進行代謝準備，術后早期恢復口服飲食，早期下床活動等諸多優化措施。

三、臨床營養的成分不斷改進

1.脂肪乳:20世紀60年代，長鏈脂肪酸(long chain fatty acid，LCFA)最初上市，廣泛應用于臨床。20世紀80年代中鏈脂肪酸(middle chain fatty acid，MCFA)問世，新型的MCFA/LCFA混合制劑作為一種特殊脂肪乳用于危重患者。近年來ω－3和ω－6脂肪酸平衡的重要性成為關注焦點，它能夠影響機體對內毒素的病理生理反應，調節二十烷類和細胞因子的生物活性。新上市的魚油脂肪乳(omegawen)的優勢在于它含有可以減輕過氧化風險的成分。

2.氨基酸:氨基酸制劑由最初的水解蛋白發展到結晶氨基酸，配方由僅8種必需氨基酸的組成發展到14、17、18甚至20種合理配比的平衡氨基酸，并出現了用于不同疾病狀況下的特殊配方的氨基酸制劑，為臨床營養支持提供了多種選擇。

3.其他:微量元素、維生素、生長因子的使用使臨床營養更趨完善，有研究顯示:生長激素具有明顯的促合成作用，可使胰島素抵抗的程度減輕，增強機體對能量的利用能力，促進傷口愈合，改善多核白細胞、單核細胞功能，降低血中TNF水平。但由于GH可促使腫瘤組織細胞增殖，不利于原發病的控制，因此GH不適合用于惡性腫瘤病人。

對于營養及其作用的認識不斷深入，臨床營養有了更豐富的內涵。它將不僅僅只是一個在醫療機構實施的醫療行為，更多的是以家庭為單位的治療行為;其適應對象將由腫瘤、圍手術期等現存的營養和代謝障礙疾病的患者擴大到高血脂、高血壓、糖尿病、骨密度降低等具有營養的風險的患者;治療措施將有疾病后期被動的接受營養制劑等藥物治療，轉變為疾病早期通過飲食控制，適量運動等主動的治療和預防疾病。

1 Fürst P，Kuhn KS.Amino－acid substrates in new bottles:implications for clinical nutrition in the 21st century［J］.Nutrition，2000，16 (7－8):603－606

2 朱維銘.臨場營養角色的轉變:從營養支持到營養支持［J］.腸外與腸內營養，2009，16(1):1－3

3 李寧.臨床營養的新概念:免疫營養［J］.中國實用外科雜志，2001，21(1):7－9

4 熊睿.臨床營養支持方法發展研究［J］.中外醫療，2010(29): 179－180

5 黎介壽.臨床營養支持策略的變遷［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2009，16(12):953－955

6 Kondrup J，Rasmussen HH，Hamberg O，et al.Nutritional risk screening(NRS 2002):a new method based on an analysis of controlled clinical trials［J］.Clin Nutr，2003，22(3):321－336

7 將朱明.有營養風險患者首選腸內營養支持［J］.中華臨床營養雜志，2009，17(2):65－66

8 林峰.危重癥患者的營養支持［J］.中華胃腸外科雜志，2010，13 (3):167－168

9 Stapleton RD，Jones N，Heyland DK.Feeding critically ill patients: what is the optimal amountof energy?［J］.Crit Care Med，2007，35 (9 Suppl):S535－540

10 李幼生.臨床營養學發展——系統營養學與4P營養學的新概念［J］.腸外與腸內營養，2011，18(1):1－5

11 李民，吳澤明，李幼冰，等.營養不良大鼠血漿小分子物質代謝組學得研究［J］.腸外與腸營養，2008，15(5):259－263

12 Kussmann M，Krause L，SiffertW.Nutrigenomics:where arewewith genetic and epigenetic markers for disposition and susceptibility?［J］.Nutr Rev，2010，68(1 Suppl):S38－47

13 Dean O，Mark Jesus M，Magbanua，et al.Changes in prostate gene expression inmen undergoing an intensive nutrition and lifestyle intervention［J］.Proc Natl Acad Sci USA，2008，105(24):8369－8374

14 Chen P，Hu P，Xie D，et al.Meta.analysis of vitamin D calcium and the prevention of breast cancer［J］.Breast Cancer Res Treat，2010，121(2):469－477

15 Huhmann MB，August DA.Review of American Society for Parenteral and Enteral Nutrition(ASPEN)Clinical Guidelines for Nutrition Support in Cancer Patients:nutrition screening and assessment［J］.Nutr Clin Pract，2008，23(2):182－188

16 李艷華.婦女圍受孕期增補葉酸預防胎兒神經管缺陷［J］.中國婦幼保健，2005，(14):1827－1829

17 宗文紅，顧惠琳，沈艷紅.塘尿病及高危人群社區強化干預效果觀察［J］.上海預防醫學雜志，2007，19(6):257－259