后路Moss Miami器械矯形治療爆裂型胸腰椎骨折臨床報告

趙大治，李同森

高能量損傷中爆裂型胸腰段椎體骨折是骨科的常見嚴重創傷之一，而脊髓神經損傷是胸腰椎骨折脫位的嚴重并發癥，多數患者需要進行手術治療[1]。骨折塊常常進入椎管壓迫脊髓或馬尾神經而造成大小便失禁和雙下肢癱瘓，一期手術內固定，植骨治療，椎管減壓，恢復椎體高度，對患者預后以及預防并發癥有明顯的積極作用。新鮮的胸腰段椎體的骨折，可供選擇使用的椎弓根內固定器的種類較多，每種內固定器在使用中都有各自的優缺點。臨床上常見到部分病人手術后仍出現復位不全、復位丟失、斷釘、斷桿等情況。再者，有些器械結構復雜，操作費時。為了避免這些缺點和降低并發癥，我院自2009年1月～2010年7月根據胸腰椎骨折部分合并脊髓神經損傷采用后路Moss Miami器械治療胸腰段單個椎體的爆裂型骨折20例，取得了很好的臨床效果。現總結報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料本組胸腰段單個椎體的爆裂型骨折20例，男16例，女4例，年齡22～50歲，平均31歲。致傷因素：車禍6例，高處墜落10例，重物砸傷4例。按骨折部位分類：T12 8例、L1 3例、L2 2例、L3 6例、L4 1例。按Frankel神經功能分級：A級3例，B級5例，C級8例，D級3例，E級1例。全部采用后路Moss Miami器械進行復位內固定。

1.2手術方法及術后處理取后正中切口，常規暴露骨折椎體上下相鄰椎體的椎間關節及部分橫突。徹底止血后，確定椎弓根開口位置，三角錐開口，插入斯氏針定位，用C型臂X線機透視進行椎弓根定位，絲攻攻絲，擰入Moss Miami內固定螺釘，將內固定棒預彎成期望的矯正角度和固定區域的生理性前凸，將矯正棒置入螺釘頭部并初步鎖緊螺母和螺栓，椎管減壓切除椎間盤，并取長條狀髂骨植入椎間隙，進一步擰緊螺母、螺栓，加壓糾正壓縮畸形。術后傷口放置負壓引流球，常規放置引流24～48 h，傷口愈合好，早期行高壓氧艙治療。術后2個月內臥床休息，行腰背肌及雙下肢肌肉功能鍛煉，2個月后佩戴支具下地活動。

2 結果

本組20例全部得到6～24個月，平均為12個月隨訪。①神經功能評定：如表1所示，20例神經功能有不同程度的修復，1例E級無明顯變化。②術中情況：20例同時行椎管減壓，切除椎間盤并取髂骨植骨，復位固定后硬脊膜搏動良好，硬脊膜破裂的有7例，均行修補術。平均手術時間2.1 h左右，同時由于手術時間短，術中出血量較其他內固定器明顯減少，見表2。③骨折復位：術后Cobb角，脫位的椎體在矢狀面水平位移及傷椎高度的變化見表3。④并發癥：術后半年內觀察復位的角度無丟失，內固定器械無1例松動、斷釘、斷桿等并發癥，骨折愈合良好。

3 討論

3.1 Moss Miami內固定Moss Miami內固定系統是根據CD理論發展而來的釘棒內固定系統，與其他內固定系統相比，改進之處在于其鎖定結構和矯形棒的大小等方面。自1986年Dick釘應用于臨床以來，單個椎體的骨折多使用短節段的經椎弓根內固定器，如Dick釘、Steffie鋼板、AF、RF等[2]，取得了一定的臨床效果。同時各種不同的并發癥也不斷出現，如復位不全、丟失、斷釘、斷桿等。對于這些并發癥，目前仍沒有很好地解決，究其原因，有器械本身的因素、操作技術的因素，也有生物力學的因素。而Moss Miami內固定器械可應用于脊柱后路手術，亦可應用于脊柱前路手術內固定，對于固定多個椎體更有優點[3]。該系統鎖定結構簡單，利于安放、調整和取出，并有抗旋轉功效[4]。因其材料為純鈦合金，可以終身存留于體內，免受2次手術之苦。本組病例臨床應用后1年內觀察無復位角度丟失、斷釘、斷桿等并發癥。

表1 20例Moss Miami內固定前后神經功能Frankel分級

表2 Moss Miami內固定器與其他兩種手術的時間及術中出血量

表3 胸腰段脊椎骨折復位情況

3.2椎管減壓在胸腰椎骨折的病例中，椎體壓縮損傷是脊柱畸形的主要表現。根據患者術前神經損傷情況，椎管狹窄程度、骨折類型及移位程度，選擇不同的減壓方式[5]。胸腰椎的爆裂型骨折，其受傷時的瞬間脊柱處于直立位，垂直壓縮暴力致椎體粉碎，椎體高度降低，椎體后壁的骨片膨出或傾斜進入椎管，壓迫硬脊膜或馬尾神經，引起神經功能癥狀。因此恢復及維持椎體高度和生理前凸是多數胸腰椎骨折治療的重要目的之一，與恢復椎管形態和解除脊髓受壓關系密切。骨折椎體高度恢復后，椎體內部大塊的骨質缺損被認為是早期內固定失敗及糾正角度丟失最重要的原因。

3.3植骨融合的必要性實際上任何堅強內固定都只能起臨時的輔助固定作用，為骨性愈合提供條件，如果達不到固定區域的骨性愈合，則再堅強的金屬物終將發生疲勞斷裂，并首先在應力集中點發生。許多學者強調對嚴重不穩定骨折在固定節段植骨融合是減少多種并發癥的有效措施，我們常規對于固定節段實施了融合，效果顯著，沒有出現嚴重的并發癥。為提高手術效果，減少并發癥，在減壓內固定的基礎上給予植骨融合是必要的。椎體復位后，可經椎弓根椎體植骨，目的是在空殼的椎體中植入骨塊。但經椎弓根植骨操作困難，植骨量少，遠期效果不夠滿意。有作者運用經椎管椎體植骨增加了植骨量，取得了一定的效果。行后路椎板減壓的同時應切除上下椎間盤，并取長條狀髂骨植入椎間隙[6]，使椎體最終融合。對于脊柱爆裂型骨折病人，椎管減壓和牢靠的內固定器應用不能互相取代，兩者同等重要。

3.4矯正率的丟失無論何種內固定器械，遠期椎體高度都有所丟失。有人將糾正度失去10°以上或內置物失效作為失敗標準，其失敗率達40%～45%，本組病例因隨訪時間短，尚未統計矯正率的丟失情況。

參考文獻：

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