婦科腹腔鏡手術入路技術安全性分析

趙玲利 浙江蕭山醫院 杭州 311201

隨著內鏡技術的發展，婦科腹腔鏡手術的應用更深、更廣范。手術過程中并發癥的發生率也逐漸增加[1]。應用腹腔鏡頭和器械進入人體內的入路技術稱為腹腔鏡入路技術，是腹腔鏡手術成功的關鍵之一。如果失誤可導致嚴重后果，甚至危及患者生命，給手術醫師帶來很大的心理負擔[2]。不同的微創手術有不同的入路，目前主要有封閉式與開放式兩種。對穿刺方式的合理選擇有利于減少手術并發癥。我院近年腹腔鏡手術共816例，手術醫師隨機采用兩種入路方法進行臨床對比分析，現報道如下。

1 臨床資料

選取我院2009年5月—2010年9月間腹腔鏡手術共816例，隨機分為開放組412例，平均年齡（35.3±11.5）歲，平均 BMI（22.4±1.8）kg/m2；有剖宮產手術史6例，闌尾炎手術史3例。封閉組404例，平均年齡（34.8±11.3）歲，平均 BMI（21.8±1.9）kg/m2；有剖宮產手術史5例，闌尾炎手術史5例；兩組基本資料具可比性。

2 治療方法

子宮手術采用膀胱截石位，附件手術采用平臥位。開放組開放式入路：距臍孔外2cm處用兩把布巾鉗垂直向上提起腹壁，暴露臍孔。用尖刀片自臍孔內正中向恥骨方向縱行切開臍孔皮膚10mm,對有下腹部手術史者切口縱行向上避免損傷臟器。依次切開皮膚、皮下脂肪及筋膜層，盡量不要穿透腹膜全層，或僅一小刀尖進入腹膜，然后用血管鉗垂直向下穿透腹膜，輕微擴張筋膜層有利套管鞘進入，最后用套管鞘直接插入腹腔。穿刺成功后，在充入CO2前將腹腔鏡置入Trocar見到盆腔臟器確認進入腹腔后充氣，氣腹壓力達12～13mmHg。對有剖宮產直切口手術史者采用臍孔向劍突方向縱行切口。封閉組采用氣腹針封閉式入路：氣腹形成后進行套管針穿刺，氣腹針垂直腹壁，于臍孔正中或上緣穿刺，對有腹部手術史者避開手術疤痕的任何一點進行穿刺，進入腹腔，用滴水法確定氣腹針進入腹腔后，接氣腹機充入CO2形成氣腹，氣腹壓力達12～13mmHg，根據穿刺部位不同行縱向或橫向弧形切口切開皮膚10mm行Trocar穿刺，穿刺成功后置入腹腔鏡。

穿刺結果判定：穿刺成功：Trocar進入腹腔一次性成功，見盆腔臟器，氣腹形成順利。穿刺不順利：Trocar 2次或第3次才進入腹腔。穿刺失敗：Trocar 3次仍未進入腹腔或皮下氣腫、內臟損傷和直腸損傷、中轉開腹等。

統計學方法：采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

3 結 果

816 例中，無1例臟器損傷或血管損傷。封閉組氣腹針穿刺后致皮下或腹膜外充氣3例，穿刺未進入腹腔未充氣5例。開放組2例穿刺3次未進入腹腔改用氣腹針充氣。開放組穿刺不順利13例，經2次穿刺進入腹腔9例，3次穿刺進入腹腔4例；封閉組穿刺不順利84例，經2次穿刺進入腹腔51例，3次穿刺進入腹腔33例。見表1。

表1 兩組第1次穿刺成功率比較 例

4 討 論

腹腔鏡手術的第一步操作是進行腹壁觀察孔和操作孔的trocar穿刺，腹腔鏡入路最常用的穿刺孔選在臍孔是利用臍部的先天解剖學優勢。但臍孔垂直對應于腹腔血管為腹主動脈或右側髂總動脈，因無法直視或觸及，一旦發生損傷往往引起致命的大出血[3]，同時也給醫師心理上造成對腹腔鏡手術的恐懼。隨腹腔鏡技術的發展與成熟，入路所致的損傷并發癥特別是后腹膜血管的損傷并沒有因醫生的操作熟練而顯著減少。即使使用帶有保護鞘的穿刺器也不能保證絕對安全[4-5]。所以如何選擇一種既方便又相對安全的穿刺方法對手術至關重要。

對婦科腹腔鏡的入路技術，大多數醫生仍然用氣腹針封閉式建立氣腹，此法雖有許多保護措施，但其并發癥反而有所增加[6]。因為所有的這些操作都只能在盲目的情況下進行。本組資料雖未顯示有嚴重的臟器或血管損傷，但穿刺的不順利或失敗率明顯高于開放式。因為氣腹針穿刺具有同套管針一樣的危險，且兩次的臍孔盲穿刺，增加了并發癥發生的機會。有時由于氣腹針本身的問題，而使穿刺者誤認為穿刺失敗而增加盲穿次數，從而增加損傷機會。

開放式入路避免了傳統氣腹針穿刺的缺點，操作簡單、省時。基優點：①無氣腹針穿刺形成氣腹，避免了第1次穿刺的盲目，明顯降低了皮下氣腫及血管損傷的并發癥。②依次切開臍孔皮膚、臍孔至腹腔后，可避開血管走形，分清解剖層次。使穿刺無阻力狀態下直接進入腹腔。不僅避免了盲穿，又消除了銳利的穿刺器尖峰損傷可能。③套管鞘進入腹腔成功后，可直接接CO2充氣管，加快了充氣速度，縮短了充氣時間。④該方法省時、快速，同時可消除氣腹壓力對休克患者血液動力學改變的不利因素，為醫生搶救患者爭取了更多的時間。⑤尤其適用于體胖、原有腹部手術史可能造成腹壁或臟器嚴重粘連者。⑥本方法用小刀尖進入腹膜，然后用血管鉗垂直向下穿透腹膜，輕微擴張筋膜層有利套管鞘進入，減少了血管臟器損傷的機會。⑦臍上穿刺切口愈合后，切口更加隱蔽，符合女性美學要求。改良開放式套管鞘直接進腹腔的穿刺方法，既避免二次盲穿引起的并發癥，又省時省力。但由于開放式入路首先需切開臍部各層組織，對于臍孔深而小者相對操作困難，特別是有臍周手術疤痕者，易引起臍周粘連，本組2例開放式失敗者即為上述原因所致。此時選用氣腹針可有更多穿刺點的選擇余地，以避免因粘連而引起的損傷。

［1］Wang PH，Lee WL，Yuan CC，et al.Major complications of operative and diagnostic laparoscopy for gynecologic disease［J］.JA m Assoc Gynecol Laparosc,2001,8（1）:68-73.

［2］郎景和.新世紀的婦科腹腔鏡手術［J］.中華婦產科雜志,2004,39:289-291.

［3］劉海防，劉彥.婦科腹腔鏡手術穿刺相關解剖標志及穿刺并發癥的防治［J］.中華實用婦科與產科雜志,2009,25（3）:198-201.

［4］Ahm ad G，Duffy JM，Watson AJ.Laparoscopic entry technicques and complications［J］.Int JGynaecol Obsetet，2007，99（1）:52-55

［5］吳燕云，史婭萍，朱新兒.婦科腹腔鏡手術套管針直接第一穿刺技術 700例分析［J］.第二軍醫大學學報，2006，4:442-443

［6］郎景和，冷金花.腹腔鏡手術的熱點問題討論［J］.現代婦產科進展，2004，13（2）:91.