腰椎蛛網膜下腔持續引流治療自發性蛛網膜下腔出血療效觀察

姚開立 周少鵬

廣東汕頭市潮陽區大峰醫院神經外科 汕頭 515141

自發性腦蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是由于多種原因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂，使血液進入顱內或椎管內蛛網膜下腔所引起的綜合征［1］。為神經外科急危重癥，若處置不當，極易造成病人死亡，有文獻報道在65 歲以下卒中病人中，總病死率為25%［2］。我科2011-01—12采用持續腰椎蛛網膜下腔引流治療自發性蛛網膜下腔出血30 例，取得較好療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011-01—12我院收治30例SAH 患者為實驗組，選擇2010-01—12收治的SAH 患者28例為對照組，所有患者均經頭顱CT 或腰穿確診，并排除其他系統明顯器質性病變，無腦疝形成，無昏迷、意識障礙，依從性良好，積極配合治療，按時隨診。實驗組男16 例，女12 例；平均年齡（44.1±14.9）歲。對照組男19 例，女11 例；平均年齡（45.7±13.4）歲。2組性別、年齡、病情等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 2組患者均進行常規治療，包括臥床、止血、脫水降顱壓、鈣離子拮抗劑等藥物應用；維持內環境穩定，保持水電解質及酸堿平衡；鎮靜減輕腦代謝；保持排便通暢；預防感染并治療并發癥。

1.2.1 實驗組：行持續腰椎蛛網膜下腔引流，患者取左側臥位，屈膝弓背，選擇L3～4腰椎間隙為穿刺點，用17G 硬膜外穿刺針穿刺，進入蛛網膜下腔后，置入帶有側孔的單腔16G中心靜脈導管，于腰大池內留置導管2～3cm，縫合皮膚結扎固定導管以免脫落，敷貼包扎固定，導管外接腦室外引流器，高度為外耳道平面上10～15cm，放開引流器，緩慢引流腦脊液，若顱壓高，腦脊液引流過快，應脫水降顱壓，并放高腦室外引流器。次日開始尿激酶1萬U 稀釋于生理鹽水，1次／12h緩慢注入后夾閉引流管，待1～2h后放開引流。每日常規留取腦脊液標本行常規和生化檢查，連續3次實驗室檢查正常后拔管，穿刺點妥善消毒包扎，及時換藥，以免腦脊液漏及感染。根據病情、病史長短、出血量和腦脊液檢查等適當調整尿激酶用量和給藥頻率。

1.2.2 對照組：行傳統間斷腰椎穿刺術放腦脊液，患者取左側臥位，選擇L3～4腰椎間隙為穿刺點，每日穿刺1次，放出腦脊液10～30mL。次日開始每日尿激酶1 萬U 稀釋于生理鹽水中注入。注意護理穿刺點。每日常規留取腦脊液標本行常規和生化檢查，連續3次實驗室檢查正常后停止穿刺放腦脊液。

1.3 觀察指標和方法 分別對2組患者的腦脊液生化及常規恢復至正常時間（d）、癥狀改善時間（d）、治愈和死亡例數進行對比分析。

2 結果

觀察組腦脊液生化及常規正常時間、癥狀改善時間、治愈例數明顯優于對照組；而觀察組病死率明顯低于對照組。見表1。

表1 2組療效比較

3 討論

SAH 是腦部出血性卒中的常見臨床類型，發病原因很多，據統計51%為顱內動脈瘤，15%為動脈硬化，6%為動靜脈畸形，有近20%的患者病因不明［3］。發病前常有勞累、飲酒、情緒激動、便秘等明顯誘因，出現突發性劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙和腦膜刺激征等［4］。依據癥狀和頭顱CT、腦脊液檢查容易診斷。隨著生活水平的提高，基層醫療服務質量也得到加強，病人就診增多，檢出率相應增加。

SAH 后期腦室系統粘連以及蛛網膜顆粒堵塞容易造成腦脊液循環障礙；蛛網膜顆粒吸收腦脊液的作用消失或減弱，出現不同程度的腦積水［5］。蛛網膜下腔積血后血細胞破壞，釋放5-羥色氨、兒茶酚氨等血管活性物質，該類物質能使腦血管痙攣，血供減弱或停止，腦組織缺血缺氧，發生不可逆性損傷，出現殘疾，嚴重時危及生命［6］。

SAH 的治療以通暢腦脊液循環，清除積血，減輕粘連，保護腦組織，改善代謝為原則［7］。清除蛛網膜下腔的積血靠自身吸收太過保守，效果差。經顱鉆孔腦室外引流操作復雜，要求較高，且入路會造成腦組織損傷，不易被患者及家屬接受，同時也由于腦脊液外漏、感染的幾率大，影響臨床應用。反復腰椎穿刺放腦脊液，操作繁瑣，每次都會帶來損傷和痛苦，且引流量太少，療效也較差［8］。我科采用中心靜脈導管置入腰蛛網膜下腔持續引流，僅穿刺一次，損傷小，患者容易接受。該導管管徑相對較粗，引流可靠，不易堵塞折斷，易于護理。該引流裝置可隨時觀察、檢測腦脊液的壓力、顏色、性狀，易于留取標本，方便蛛網膜下腔給藥，引流速度及量易于控制，方便實用。通過本次研究也驗證了蛛網膜下腔內置入中心靜脈導管行持續腰椎蛛網膜下腔引流可靠的療效，值得臨床推廣。

［1］王忠誠.神經外科手術學［M］.武漢：湖北科學技術出版社，2005：872.

［2］黃楹.神經危重癥監護［M］.北京：人民衛生出版社，2009：205-214.

［3］謝朝艷.自發性蛛網膜下腔出血58 例臨床分析［J］.江西醫藥，2008，43（5）：437.

［4］盧光明，陳君坤.CT 診斷與鑒別［M］.南京：東南大學出版社，2001：75.

［5］張慶和.以眩暈為主要表現的蛛網膜下腔出血［J］.中華神經科雜志，2000，13（2）：120.

［6］李國平，黃思慶，惠旭，等.289 例持續腰大池腦脊液引流在神經外科應用的臨床總結［J］.華西醫學，2000，15（1）：53-54.

［7］申玉蘭，井維春.腦脊液置換法治療蛛網膜下腔出血35 例分析［J］.山東醫藥，2004，44（8）：27.

［8］龔霽，晏斌.腦脊液置換治療蛛網膜下腔出血的療效觀察［J］.浙江臨床醫學，2010，6（1）：127-128.