分叉型一體式覆膜支架腔內治療腎下型腹主動脈瘤的療效

史偉浩 余波 王巍（復旦大學附屬華山醫院血管外科，上海 200040）

分叉型一體式覆膜支架腔內治療腎下型腹主動脈瘤的療效

史偉浩 余波 王巍（復旦大學附屬華山醫院血管外科，上海 200040）

目的:探討應用分叉型一體式覆膜支架腔內治療腹主動脈瘤和髂動脈瘤的療效。方法:回顧分析采用分叉型一體式覆膜支架治療的20例腎下型腹主動脈瘤和髂動脈瘤患者的臨床資料。結果:20例患者植入分叉型一體式覆膜支架的手術成功率達100%，無圍手術期死亡患者，且所有患者均未出現各類缺血性并發癥。8例患者術后存在少量內漏（6例Ⅰ型內漏，2例Ⅲ型內漏），1周后內漏消失；1例患者術后發生急性肝腎功能不全，經內科治療1周后恢復；2例患者術后出現腹股溝切口淋巴瘺，經換藥愈合。平均隨訪15個月，所有患者未出現新的內漏和支架移位。1例患者術后1年在左側分支支架內形成血栓，左側髂動脈局部無血流，經導管接觸溶栓治療1 d后實現血管再通。結論:應用分叉型一體式覆膜支架腔內治療腹主動脈瘤安全有效。

分叉型一體式覆膜支架； 腹主動脈瘤； 腔內修復

腹主動脈瘤是血管外科最常見的疾病之一，90%以上的腹主動脈瘤發生于腎動脈以下。主動脈瘤若治療不及時，會因瘤體破裂而導致患者死亡。腹主動脈瘤的傳統的治療方法為內科隨診及外科開腹手術，但手術的高死亡率和各類并發癥的風險對于外科醫師和患者均是一項嚴重的挑戰。自1991年Parodi等［1］應用人工血管支架成功完成第1例腹主動脈瘤腔內治療以來，腹主動脈瘤腔內修復（endovascular aortic repair，EVAR）技術受到廣泛重視并在全世界范圍內被推廣。隨著生物醫學工程學的發展，人們不斷探索并改進人工血管支架的性能，以期提高EVAR的療效。我院血管外科自2009年起采用不同類型的分叉型一體式覆膜支架對20例腎下型腹主動脈瘤、髂動脈瘤的患者進行治療，均取得了良好的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年2月—2012年3月我院血管外科收治20例腎下型腹主動脈瘤、髂動脈瘤患者，其中男性19例，女性1例；年齡53～81歲，平均73歲。20例患者中，真性腹主動脈瘤12例，其中真性腹主動脈瘤合并髂動脈瘤8例、真性腹主動脈瘤合并左側髂動脈閉塞1例、真性腹主動脈瘤合并左髂動脈狹窄1例、真性腹主動脈瘤合并左側腎動脈重度狹窄1例，單純雙側髂動脈瘤2例，單純1側髂總動脈瘤1例，髂內動脈瘤破裂1例，腹主動脈分叉部穿透性潰瘍致假性動脈瘤1例，腹主動脈下段致右側髂動脈夾層1例，感染性腹主動脈瘤1例，感染性左髂總動脈瘤破裂1例。所有病例中合并冠心病者16例，合并高血壓者13例，合并糖尿病者11例，合并腎功能不全者2例，合并大動脈炎者1例。

1.2 術前評估

術前對患者的腹盆腔部位進行計算機斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）檢查并進行三維重建，以便準確地評估腹主動脈瘤體的形態和大小、測量支架錨定區域瘤頸的尺寸以及瘤體的直徑和長度等，并了解內臟分支血管和髂動脈的累及程度、有無附壁血栓和嚴重的鈣化以及入路血管有無嚴重的扭曲和狹窄。本組病例瘤體最大直徑30～80 mm，平均65.7 mm；髂動脈瘤體最大直徑15～80 mm，平均31.2 mm；近端瘤頸長度15～40 mm，平均25.3 mm；其中2例近端瘤頸角度＞60°，1例主動脈分叉處最窄部位的直徑達到16 mm。

1.3 手術方法

手術采用全身麻醉。選用分叉型一體式覆膜支架。在一側腹股溝區做縱型切口顯露同側股總動脈；采用Seldinger法穿刺對側股總動脈并置入8F鞘管，送入豬尾導絲和豬尾導管，配合豬尾導絲將豬尾導管送至對側股總動脈，切開股總動脈將豬尾導管頭端引出體外。將覆膜支架輸送系統的分支導絲通過豬尾導管從對側股動脈引出體外，撤去豬尾導管。從同側股總動脈切口送入超硬導絲，沿超硬導絲將覆膜支架輸送器推入患者體內，當輸送器內襯位于腎動脈開口附近時，預釋放覆膜支架，直至對側分支及分支導絲從遠外管中脫離出來。調整輸送器，使對側分支對準對側髂動脈。將輸送系統向下拉直至支架的分叉點定位于患者的主動脈分叉位置。依次釋放覆膜支架裸段、支架主體、對側分支、同側分支。撤出輸送系統后行CTA以觀察腹主動脈瘤是否被完全隔絕、有無內漏以及腎動脈的顯影狀態、髂內動脈的保留情況和雙下肢動脈的血供情況等。縫合同側股動脈切口，用封賭器閉合對側股動脈穿刺點。對于腹主動脈瘤合并左側髂動脈閉塞和狹窄的2例患者，在行腹主動脈支架腔內修復術的同時，行左髂動脈支架植入術，其中1例選用覆膜支架，另1例選用金屬裸支架；對于腹主動脈瘤合并左側腎動脈重度狹窄的患者，先行左側腎動脈支架植入術，再行EVAR手術；對3例髂總動脈瘤患者，術前先行一側髂內動脈彈簧圈栓塞再行EVAR手術。

1.4 隨訪

腹主動脈瘤腔內修復1個月后進行影像學檢查（CT或X線平片）。術后前2年內每半年隨訪1次，2年后每1年隨訪1次。隨訪的內容包括:與支架相關的內漏、瘤體大小的變化、主動脈或髂動脈錨定部位覆膜支架或支架組件移位的情況以及支架內的通暢率。

2 結 果

20例患者植入分叉型一體式覆膜支架的手術成功率達100%，平均手術時間為90 min，術中平均出血量為80 m L，術后平均住院時間5 d，平均住院費用79 673.21元。對于2例瘤頸角度＞60°的患者，1例在其瘤體近段和瘤頸段放置直管型覆膜支架，見圖1；另1例放置一體式覆膜支架后自然糾正，見圖2；這2例患者的治療成功突破了以往如瘤頸角度＞60°即不能行腹主動脈瘤腔內修復術這一禁忌［2］。我們選用的分叉型一體式覆膜支架的2條分支的長度分別為30 mm和40 mm，可以至少保留一側骼內動脈，因此本組病例無臀肌缺血或疼痛的并發癥。所有患者圍手術期30 d內無病死，8例術后存在少量內漏（6例Ⅰ型內漏，2例Ⅲ型內漏），出院時增強CT檢查結果顯示內漏均消失，見圖3；1例術后出現急性肝腎功能不全，經內科治療1周恢復；2例術后出現腹股溝切口淋巴瘺，經換藥愈合。術后隨訪1個月—3年，平均15個月，未發現新生內漏和支架移位。隨訪過程中1例患者1年后出現不明原因左側分支血栓形成，經導管接觸溶栓治療（尿激酶100萬U）1 d后血管開通，見圖4。

圖1 主動脈瘤合并左腎動脈重度狹窄

3 討 論

腹主動脈瘤支架型腔內修復術與傳統手術相比，手術創傷較小，手術風險較低［3］。除少數腹主動脈瘤未累及骼動脈且瘤體近端和遠端均有足夠錨定區域的患者外，大部分腹主動脈瘤患者需要應用分叉型覆膜支架治療［3－6］。

分叉型覆膜支架分為一體式和分體式兩種。分體式支架在臨床應用中具有以下特點:（1）分體式支架通過主體覆膜支架和分支覆膜支架兩套系統分別導入后在體內對其組裝完成植入，覆膜支架和輸送系統構造簡單，釋放便捷；（2）分體式支架具有相對標準化的型號規格，可根據患者的血管錨定區域的直徑和瘤體長度選用標準的支架組件在體內進行組裝，支架直徑符合瘤體近端和遠端錨定區域的血管要求，而且支架長度可以完整地隔絕動脈瘤；（3）分體式支架依靠主體支架近端與瘤頸的錨定來固定支架本身，支架的分叉部位在動脈瘤腔內，故完全不需考慮血管分叉部位的解剖形態。如腹主動脈瘤未累及腹主動脈分叉部位并且分叉部位血管直徑≤20 mm，兩條分支由于受到血管擠壓而無法完全展開，造成肢體缺血；（4）分體式支架需要主體支架與分支支架的對接來完成植入，在對接過程中存在導絲導入困難、操作時間長的問題，并且在銜接部位容易發生內漏、脫節和變形。相對于分體式覆膜支架，一體式支架在臨床應用中存在以下優勢:（1）由于支架組件不需在體內組裝，從而避免了支架銜接部位Ⅲ型內漏的發生；（2）一體式支架的分叉部位位于腹主動脈分叉處，與支架近端及瘤頸錨定形成 “兩點”固定，植入后長期穩定性更好；（3）一體式支架對側導絲的提前放置可以縮短操作時間、簡化手術步驟。

一體式支架適用于絕大多數腹主動脈瘤，尤其適合于主動脈分叉部位有狹窄或粥樣硬化斑塊的瘤體、腹主動脈夾層、腹主動脈存在局部狹窄的瘤體以及單純的髂動脈瘤；對于瘤頸扭曲（角度＞60°）或者瘤頸較短（＜15 mm）的病例，可采用一體式支架配合腹主動脈近端延伸支架和裸支架進行治療。一體式支架在臨床使用時需要注意以下問題:（1）一體式支架對于主體支架的長度要求更為精確，主體支架過長易封堵腎動脈開口，主體支架過短則不能完全隔離瘤體而需要另外增加近端延伸支架，因此術前需要進行準確的影像學評估，必要時需要定制支架；（2）一體式支架釋放步驟相對復雜，要求操作者非常熟悉支架釋放系統；（3）操作時應確保主體支架和分支支架準確進入腹主動脈和兩側髂動脈內，并確保分支支架導引導絲無纏繞；（4）在支架定位的過程中注意控制分支支架的位置與形態，防止由于分支支架形態不佳而阻擋血流，導致肢體遠端缺血；（5）支架釋放后撤出輸送系統的過程中，在通過血管狹窄部位時注意避免拉扯支架以免導致支架移位和破損；（6）一體式支架植入后可能在支架近端發生Ⅰ型內漏，如果支架近端錨定區有足夠長度（＞15 mm），內漏可能為支架植入后未完全貼壁所致，隨著支架的擴張內漏會逐漸消失，無需球囊擴張或植入Cuff導管，如果錨定區較短，建議進一步植入近端延伸支架。

總之，腹主動脈瘤支架型腔內修復術與傳統手術相比，手術創傷較小，手術風險較低。分叉型一體式覆膜支架具有操作簡便、長期穩定性好的特點，尤其適用于瘤體較小的腹主動脈瘤和單純性髂動脈瘤。

［1］Parodi JC，Palmaz JC，Barone HD.Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms［J］.Ann Vasc Surg，1991，5（6）:491－499.

［2］司逸，符偉國，王玉琦.腹主動脈瘤的腔內治療進展［J/CD］.中華普通外科學文獻（電子版），2008，2（5）:404－408.

［3］Schwartz LB，Baldwin ZK，Curi MA.The changing face of abdominal aortic aneurysm management［J］.Ann Surg，2003，238（6 Suppl）:S56－66.

［4］Teufelsbauer H，Prusa AM，Wolff K，et al.Endovascular stent grafting versus open surgical operation in patients with infrarenal aortic aneurysms:a propensity score－adjusted analysis［J］.Circulation，2002，106（7）:782－787.

［5］Drury D，Michaels JA，Jones L，et al.Systematic review of recent evidence for the safety and efficacy of elective endovascular repair in the management of infrarenal abdominal aortic aneurysm ［J］.Br J Surg，2005，92（8）:937－946.

［6］Baas AF，Grobbee DE，Blankensteijn JD.Impact of randomized trials comparing conventional and endovascular abdominal aortic aneurysm repair on clinical practice［J］.J Endovasc T－her，2007，14（4）:536－540.

Endovascular Repair of Infrarenal Abdominal Aortic Aneurysm with Unibody Bifurcated Stent－Grafts

SHI

Weihao YU Bo WANG Wei Department of Vascular Surgery，Huashan Hospital，Fudan University，Shanghai 200040，China

Objective:To summary the clinical experience in applying unibody bifurcated stent－grafts for endovascular treatment of abdominal aortic aneurysm and iliac aneurysm.Methods:From February 2009 to March 2012，unibody bifurcated stentgrafts had been applied in the treatment of 20 patients suffering from infrarenal abdominal aortic aneurysm and iliac aneurysm.Their clinical data were analyzed.Results:A total of 100%success rate of stent implantation has been achieved without perioperative deaths and any ischemic complications；postoperative endoleak occured in 8 cases（6 cases of type I endoleak，2 cases of type III endoleak），and endoleak disappeared in all of them within one week；acute liver and kidney dysfunction occurred in one case and it was relieved after medical treatment for one week；groin incision lymphatic fistula occurred in two cases and was healed by dressing change.Patients have been followed up for an average period of 15 months.No endoleak and stent migration occurred.Conclusions:Applying unibody bifurcated stent－graft for endovascular treatment of abdominal aortic aneurysm is less invasive，more convenient in operation and shows high stability without the risk of long－term migration.Therefore，this method is especially suitable for abdominal aortic aneurysm with narrow abdominal aortic bifurcation.

Unibody bifurcated stent－grafts； Abdominal aortic aneurysm； Endovascular repair

R654.3

A