早期乳腺癌患者行乳房保留手術的療效分析

朱瑋 張宏偉 陳君雪 王斌梁

（復旦大學附屬中山醫院普外科，＊放療科，上海 200032）

早期乳腺癌患者行乳房保留手術的療效分析

朱瑋 張宏偉 陳君雪 王斌梁＊

（復旦大學附屬中山醫院普外科，＊放療科，上海 200032）

目的:探討早期乳腺癌患者行乳房保留手術（保乳手術）的療效及預后的相關因素。方法:回顧分析326例行保乳手術的早期女性乳腺癌患者（研究組）的臨床資料，以同期行改良根治術或單純乳房切除術的581例早期女性乳腺癌患者作為對照（對照組）。結果:研究組的3年和5年無病生存率（disease free survival，DFS）分別為92.7%和84.5%，對照組則分別為91.4%和85.3%。研究組的3年和5年總生存率（overall survival，OS）分別為98.2%和96.4%，對照組則分別為97.6%和95.3%。兩組的DFS和OS均無統計學差異（P＞0.05）。研究組中脈管無癌栓患者的3年和5年DFS分別為94.5%和92.1%，而脈管有癌栓患者的3年和5年DFS分別為90.2%和81.3%，兩者的差異有統計學意義（P＝0.007）。研究組患者中復發12例，其中＞40歲的239例中復發5例，而≤40歲的87例中復發7例，兩者的差異有統計學意義（P＝0.032）。脈管無癌栓的278例患者中復發7例，脈管有癌栓的48例患者中復發5例，兩者的差異有統計學意義（P＝0.014）。保乳手術后的美容效果評價優良率為87.4%。結論:對于早期乳腺癌患者，行保乳手術與行傳統的乳房切除手術的預后無顯著差異，脈管癌栓與保乳手術的預后相關，年齡≤40歲的患者保乳術后局部復發率較高。

乳腺癌； 保乳手術； 復發

乳腺癌的乳房保留手術簡稱保乳手術（breast conservative surgery），主要適用于早期乳腺癌。國外有大宗、前瞻性、長達20年的隨訪研究證明保乳手術的療效與傳統的改良根治術相仿［1］。我院自1997年7月起開展保乳手術，至今已完成超過500例。本研究通過比較近年來在我院進行保乳手術和乳房切除術的兩組女性乳腺癌患者的臨床資料，旨在評價早期乳腺癌進行保乳手術的臨床療效及相關預后因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2000年1月—2008年12月，在我院普外科行保乳手術的女性乳腺癌患者326例（研究組）。保乳手術的指征如下:腫塊直徑＜3 cm；距離乳頭乳暈區＞2 cm；單一病灶或多個病灶局限在同一象限；體格檢查未觸及明顯腫大的淋巴結；患者有保乳的意愿，術后能接受規范的放射治療。對于保乳意愿強烈且術后有條件放療的女性，在保證切緣陰性的前提下，指征可適當放寬。將另外581例同期在我院行改良根治術或單純乳房切除術的女性乳腺癌患者作為對照組。研究組患者中位年齡47歲（26～78歲），對照組患者的中位年齡52歲（24～85歲）。兩組患者臨床資料的比較見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較（n）

1.2 保乳手術的手術方法

2004年以前保乳手術以象限切除＋腋窩淋巴結清掃為主，2004年起大部分患者接受腫塊局部擴大切除＋腋窩淋巴結清掃。手術時患側上肢外展90°，距離腫塊邊緣1 cm經皮膚注射美蘭溶液以標記切除范圍。按腫瘤部位選擇放射狀或弧形切口，切開皮膚及皮下組織，分離皮瓣，沿預定切除范圍切除腫塊及周圍乳腺組織，深面達胸肌筋膜。標記切緣及基底，即刻送冰凍病理檢查。絕大多數患者的冰凍病理檢查結果都顯示切緣及基底未見腫瘤累及；如冰凍病理檢查結果顯示有癌殘留，則在相應部位再切除0.5～1 cm的乳腺組織，標記新切緣再次行冰凍病理檢查，對于檢查結果仍為陽性的病例，則放棄保乳手術。切緣及基底證實無腫瘤累及后，對腫塊擴大切除的創面仔細止血，然后放置引流管，以5－0可吸收縫線關閉切口。在腋下另作弧形切口行腋窩淋巴結清掃或作前哨淋巴結活檢，前哨淋巴結陰性的早期乳癌患者不再行腋窩淋巴結清掃。如腫塊位于外上象限，可延長放射狀的活檢切口清掃腋窩淋巴結。

1.3 術后輔助治療

對有化療指征的患者在拆線、拔除引流管后進行化療。2002年以前的化療方案主要采用環磷酰胺、甲氨蝶吟及氟脲嘧啶聯合化療（CMF）或環磷酰胺，表阿霉素，及氟尿嘧啶聯合化療（CEF）；2002年起部分患者接受了含紫杉類藥物的化療，部分人類表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor2，HER2）陽性的患者接受1年曲妥珠單抗（商品名為赫賽汀，Herceptin）靶向治療。雌激素受體（estrogen receptor，ER）陽性的患者在化療完成之后口服三苯氧胺、托瑞米芬或芳香化酶抑制劑。

研究組中317例患者接受放療?；紓热榉坎捎秒p側半野切線照射，雙側切線野各加15°楔形濾片使照射區內劑量分布均勻?；紓孺i骨上野采用半束照射以減少其與乳房切線野的重疊。如腫瘤位于乳房上極，手術切口上不予分野，或劃入鎖骨上野，或歸乳房切線野。導管原位癌不進行鎖骨上區的照射。乳房切線野給予6MV X線照射46～50 Gy/23～25次，再在手術疤痕區域追加電子束照射。包括瘢痕外2cm的區域。9Me V電子束10Gy/5次。鎖骨上野給予6MV X線照射30 Gy/15次后，改為電子束9Me V 20 Gy/10次照射。照射靶區劑量為200 cGy/次，常規分割5次/周。

1.4 隨訪及美容效果評價的方法

1.4.1 隨訪方法 兩組患者術后均進行定期隨訪，術后2年內每3個月一次，2年以后每半年一次，每年對患者進行乳腺鉬靶、彩超、x線胸片檢查。研究組的局部復發定義為:距原手術瘢痕3 cm之內的皮膚、皮下以及腺體中出現復發病灶。對于可疑的乳房復發部位進行穿刺活檢，病理證實后進行補充改良根治術。以手術日期為隨訪的起始時點，隨訪截止日期為末次門診復查時間或末次電話隨訪時間。1.4.2 美容效果評價的方法 所有患者乳房的美容效果評價均在放療1年以后進行，根據國家“十五”課題組保乳手術美容評價的標準:（1）優、良:雙乳對稱，雙乳頭水平差距≤2 cm，患側乳房外形與健側無明顯差異，外觀正常，無瘢痕所致的乳腺上提或變形，患側與健側手感無差別，皮膚正常；（2）一般:雙乳對稱，雙乳頭水平差距＞2 cm且≤3 cm，患側乳房外形基本正常或略小于健側，患側手感略差，皮膚顏色變淺或發亮；（3）差:雙乳明顯不對稱，雙乳頭水平差距＞3 cm，患側乳房外觀變形，并較健側明顯縮小，手感差，皮膚厚，呈橡皮樣，粗糙。

1.5 統計學處理

行統計學分析，組間比較采用卡方檢驗，生存率計算采用Kaplan－Meier法并用Log rank檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 不同手術方式患者的復發與生存情況

隨訪患者38～110個月，中位隨訪時間為63個月。326例研究組患者失訪13例，隨訪率為96%；截止至隨訪日期復發12例，轉移26例，發生對側乳腺事件9例，乳腺癌相關死亡13例。581例對照組患者失訪52例，隨訪率為91%；截止至隨訪日期復發9例，轉移63例，發生對側乳腺事件11例，乳腺癌相關死亡38例，其他原因死亡5例。

研究組的3年和5年無病生存率（disease free survival，DFS）分別為92.7%和84.5%，對照組則分別為91.4%和85.3%。研究組的3年和5年總生存率（overall survival，OS）分別為98.2%和96.4%，對照組則分別為97.6%和95.3%。兩組的DFS和OS均無統計學差異（P＞0.05）。

2.2 保乳手術預后因素分析

將研究組患者臨床資料中的各因素與其生存情況做相關分析，結果顯示≤40歲與＞40歲兩組的生存率差異無統計學意義；月經狀態、TNM分期、ER、PR、HER2等因素與研究組患者的生存率均無顯著相關性；脈管無癌栓患者的3年和5年DFS分別為94.5%和92.1%，脈管有癌栓患者的3年和5年DFS分別為90.2%

本研究采用SPSS19.0軟件進和81.3%，兩者患者DFS的差異有統計學意義（P＝0.007）。

研究組復發12例，手術至復發中位間期為28.4個月（8～60個月）。以局部復發為結尾事件對各項臨床指標進行分析，結果顯示腫塊大小、淋巴結轉移個數、TNM分期、ER、PR、HER2等均未使局部復發事件產生差異；＞40歲的239例患者中復發5例，而≤40歲的87例患者中復發7例，兩者差異有統計學意義（P＝0.032）；脈管無癌栓的278例患者中復發7例，脈管有癌栓的48例患者中復發5例，兩者差異有統計學意義（P＝0.014）。

2.3 美容效果評價

優或良285例（87.4%），一般31例（9.5%），差10例（3.07%）。

3 討 論

歐美國家保乳手術加術后綜合治療已成為早期乳腺癌的規范化治療法。我國開展乳腺癌保乳治療起步較晚，近年來有所發展。我院自2000年成立乳腺疾病研究中心以來，在乳腺癌的早期診斷、規范化治療方面開展了大量工作，在保乳手術方面也積累了較為豐富的經驗。

保乳手術應嚴格掌握手術適應證，應以不降低生存率、不增加復發率為原則，病例的選擇將直接影響療效和術后乳房的形體效果。保乳手術開展初期，腫瘤大小曾是其主要限定因素之一。后來，歐美國家學者［2］將注意力轉移到腫瘤與乳房大小的比例方面，認為如果乳房較大，即使腫瘤＞3 cm，甚至≥5 cm，術前行輔助化療使腫瘤縮小后再進行擴大切除腫瘤并不影響乳房外形，仍可行保乳治療。保乳手術的絕對禁忌癥包括:（1）同側乳房既往接受過乳腺或胸壁放療者；（2）病變廣泛或確認為多中心病灶，難以達到切緣陰性或理想外形；（3）腫瘤經局部廣泛切除后切緣陽性，再次切除后仍不能保證切緣陰性；（4）患者拒絕行保乳手術；（5）炎性乳腺癌。保乳手術的相對禁忌癥為:（1）活動性結締組織病，尤其硬皮病和系統性紅斑狼瘡或膠原血管病者，此類患者對放療的耐受性較差；（2）腫瘤直徑＞5 cm者；（3）腫瘤位于乳房中央區以及乳頭Paget’s病。

我國乳腺癌接受保乳治療的患者以中青年者為多，老年患者較少，這主要是出于患者本人的主觀意愿。目前國內尚無循證醫學的依據表明年輕乳腺癌患者保乳術后的復發風險是否較高以及其是否適合進行保乳手術。歐美國家對≤35歲和＞35歲兩組乳腺癌患者進行保乳手術后局部復發率的隨訪研究［3－4］，結果如下:美國賓夕法尼亞大學的結果顯示，≤35歲組和＞35歲組的局部復發率分別為24%和14%；荷蘭Leiden大學的結果顯示兩組的局部復發率分別為28%和9%。由此可見，≤35歲組患者保乳術后的局部復發率大約是＞35歲組的2～3倍。美國綜合癌癥網制定和推廣的乳腺癌臨床實踐指南中，將≤35歲的浸潤性乳腺癌列為保乳手術的相對禁忌證。本研究同樣發現，≤40歲組的患者進行保乳術后有較高的局部復發率。因此，對于要求保乳的年輕患者，應結合患者的發病情況、腫瘤分期及已知的相關生物學指標綜合評定是否進行保乳手術治療。如術前空芯針活檢穿刺標本見到癌栓，應當慎重決定是否進行保乳手術。對于行保乳手術復發風險較大的年輕患者，可向其推薦保留乳房皮膚的乳腺切除術和即刻乳房重建手術，以期在保證療效的前提下提高生活質量。對年老的乳腺癌患者，應結合其乳腺癌特有的生物學行為決定是否進行保乳手術，對于腫瘤惡性程度相對較低的患者，進行保乳手術創傷小、圍手術期并發癥少，故只要患者身體狀況良好、無手術禁忌且有保乳要求，應積極開展保乳手術治療。

保乳術后乳房的形體美容效果是衡量保乳治療效果的重要方面。保乳術后乳房外形改變的影響因素主要包括手術方式和輔助放療、化療。保乳手術的切口設計應當既方便手術操作，又能獲得良好的乳房美容效果。美國乳腺與腸道外科輔助治療研究組［5］推薦兩切口方案，即腫瘤位于乳頭上方時行弧形切口，位于乳頭下方時行放射狀切口，另做切口進行腋窩淋巴結清掃，這種手術方式既方便手術操作，又可使切口較為隱蔽。當病灶位于外上象限時，本研究采用兩種手術方式，一種為原發腫瘤切除與腋窩淋巴結清掃采用同一個放射狀切口，切口相對較長；另一種采用兩個切口分別進行切除（2004年以后主要采用后一種術式）。我們發現，兩切口術式對于乳腺外形的保持更為有利。

綜上所述，隨著乳腺癌的治療更加人性化、規范化和個體化，兼顧治療效果與生活質量的保乳手術必將成為早期乳腺癌外科治療的首選術式。

［1］Fisher B，Anderson S，Redmond CK，et al.Reanalysis and results after 12 years of follow－up in a randomized clinical trial comparing total mastectomy with lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer［J］.N Engl J Med，1995，333（22）:1456－1461.

［2］Fitzal F，Riedl O，Wutzl L，et al.Breast－conserving surgery for T3/T4 breast cancer:an analysis of 196 patients［J］.Breast Cancer Res Treat，2007，103（1）:45－52.

［3］Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group（EBCTCG）.Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15－year survival:an overview of the randomized trials［J］.Lancet，2005，365（9472）:1687－1717.

［4］張保寧.乳腺癌保乳手術的年齡與切緣［J］.中華普通外科學文獻，2009，3（4）:1－2.

［5］Bedwinek J.Treatment of stage I andⅡadenocarcinoma of the breast by tumor excision and irradiation［J］.Int J Radlat Oneol Biol Phys，1981，7（11）:1553－1559.

Efficacy of Breast Conservative Surgery in Patients with Early－Stage Breast Cancer

ZHU Wei ZHANG

Hongwei CHEN Junxue WANG Binliang＊Department of General Surgery，＊Department of Radiotherapy，Zhongshan Hospital，Fudan University，Shanghai 200032，China

Objective:To investigate the curative effects of breast conservative surgery in patients with early－stage breast cancer and the factors related with prognosis.Methods:The clinical data of 326 female patients with early－stage breast cancer undergoing breast conservative surgery（study group）was reviewed.Another 581 female patients with early－stage breast cancer undergoing mastectomy surgery during the same period were also enrolled（control group）.Results:The 3－year disease－free survival（DFS）rate and 5－year DFS rate were 92.7%and 84.5%in the study group，and those were 91.4%and 85.3%in the control group.The 3－year overall survival（OS）rate and 5－year OS rate were 98.2%and 96.4%in the study group，and those were 97.6%and 95.3%in the study group.There was no significant difference in the DFS rates and OS rates between the two groups（P＞0.05）.In the study group，the 3－year OS rate and 5－year OS rate were 94.5%and 92.1%for the patients without cancer emboluses in lymph vessels and blood vessels，and those were 90.2%and 81.3%for the patients with cancer emboluses in lymph vessels and blood vessels（P＝0.007）.There were 12 cases of in ipsilateral breast tumor recurrence（IBTR）in the study group.There were 5 cases of recurrence among the 239 patients older than 40 years in the study group，while there were 7 cases of recurrence among the 87 patients younger than 40 years（P＝0.032）.In the 278 cases without cancer emboluses in lymph vessels and blood vessels，there were 7 cases of recurrence，while in the 48 cases with cancer emboluses in lymph vessels and blood vessels，there were 5 cases of recurrence（P＝0.014）.The cosmetic results were excellent and good in 87.4%of the cases in the study group.Conclusions:The OS rate of the early－stage breast cancer patients treated with breast conservative surgery have no significant difference with that of early－stage breast cancer patients treated with mastectomy.The cancer emboluses in lymph vessels and blood vessels is a prognostic factor of the breast conservative surgery.And younger patients have more chance of recurrence.

Breast neoplasm；Breast conservative surgery；Recurrence

R737.9

A