顯微鏡下淚小管斷裂吻合術(shù)38例診治分析

劉麗

（安徽省宿州市立醫(yī)院眼科，安徽宿州 234000）

顯微鏡下淚小管斷裂吻合術(shù)38例診治分析

劉麗

（安徽省宿州市立醫(yī)院眼科，安徽宿州 234000）

目的:探討顯微鏡下淚小管斷裂吻合術(shù)的臨床效果。方法:采用手術(shù)顯微鏡下尋找淚小管鼻側(cè)斷端，以硬膜外麻醉導(dǎo)管作為支撐物吻合淚小管。3個(gè)月后拔管，隨訪觀察淚道通暢情況。結(jié)果:38例患者的淚小管鼻側(cè)斷端均能在手術(shù)顯微鏡下被成功找到。術(shù)后追蹤觀察1～24個(gè)月，治愈35例（92.11%），改善2例（5.26%），不變1例（2.63%）。結(jié)論:顯微鏡下淚小管斷裂吻合術(shù)中解剖層次清晰，術(shù)后成功率高。

顯微鏡； 淚小管斷裂； 吻合術(shù)

對(duì)于外傷致眼瞼內(nèi)眥裂傷﹑眼眶內(nèi)側(cè)損傷而傷及淚小管，使上淚﹑下淚小管斷裂發(fā)生溢淚時(shí)，手術(shù)吻合是唯一有效的治療方法。淚小管管壁很薄，其周圍組織也薄弱，盡管手術(shù)修復(fù)方法較多，但手術(shù)結(jié)果常難以令人滿意。隨著顯微外科的發(fā)展，應(yīng)用顯微外科進(jìn)行淚小管修復(fù)可獲得良好的治療效果。在顯微鏡下手術(shù)，可以使組織解剖層次顯示得更為清晰，更容易找到淚小管鼻側(cè)斷端，手術(shù)成功率高。本文探討外傷性下淚小管斷裂行顯微鏡下淚小管斷裂吻合術(shù)的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2001年1月—2010年12月，我院收治外傷性單眼下淚小管斷裂的患者38例（見表1）。其中男性26例，女性12例；年齡19～62歲，平均31.8歲；右眼21例，左眼17例；就診時(shí)間:傷后12 h就診34例，12～24 h就診2例，24～48 h就診1例，48 h以上1例；淚小管斷裂部位:斷端距下淚小點(diǎn)≤5mm者16例，≥5mm者22例。

1.2 手術(shù)方法

38例患者均在在手術(shù)顯微鏡下以硬膜外麻醉導(dǎo)管為支撐材料行下淚小管斷裂吻合術(shù)。（1）用奧布卡因滴眼液對(duì)結(jié)膜囊及傷口表面麻醉，然后用2%利多卡因與0.75%布比卡因等量混合液加適量腎上腺素行眶下及篩前神經(jīng)阻滯麻醉；（2）在手術(shù)顯微鏡下仔細(xì)尋找淚小管鼻側(cè)斷端，斷端常呈白色或淡粉紅色環(huán)形喇叭狀膜樣結(jié)構(gòu)，邊緣光滑，將淚道探針插入后用0.9%氯化鈉液沖洗沒有阻力，患者感到鼻腔或咽部有液體感，即能確定；（3）采用硬膜外麻醉導(dǎo)管進(jìn)行淚小管插管，將麻醉導(dǎo)管從下淚小點(diǎn)插入，從淚小管顳側(cè)斷端穿出，然后從下淚小管鼻側(cè)斷端插入，經(jīng)淚囊向下進(jìn)入鼻淚管內(nèi)，注入0.9%氯化鈉液，患者感到鼻腔或口腔內(nèi)有液體，證實(shí)導(dǎo)管在淚道內(nèi)。如用不帶針芯的硬膜外麻醉導(dǎo)管，進(jìn)入下淚小管鼻側(cè)斷端時(shí)有一定難度，我們輔以5號(hào)球后針頭，在距麻醉導(dǎo)管盲端4～5 mm處用針頭刺一小孔，把球后針頭尖端剪去變鈍，以防止穿通導(dǎo)管盲端，然后從小孔處插入管內(nèi)抵達(dá)頭部，進(jìn)入鼻淚管后用鑷子固定導(dǎo)管，退出針頭，邊退邊將導(dǎo)管繼續(xù)推入鼻淚管內(nèi)，操作比較方便；（4）在淚小管的斷端組織兩側(cè)用5－0尼龍線先做2對(duì)預(yù)置縫線，勿將縫線穿入淚小管的上皮層，對(duì)位縫合周圍輪匝肌后分別結(jié)扎預(yù)置縫線，以減輕直接吻合時(shí)淚小管的張力，然后按解剖部位縫合結(jié)膜、皮膚；（5）將麻醉導(dǎo)管留取一定長(zhǎng)度后，按一定弧度用膠布將其固定于前額或下眼瞼皮膚，切勿過度牽引淚小點(diǎn)，避免淚小點(diǎn)撕裂。術(shù)后繃帶加壓包扎患眼，以減輕組織水腫，應(yīng)用抗生素，每日清潔換藥。抗生素及皮質(zhì)類固醇滴眼液滴眼，7 d后拆除皮膚縫線；術(shù)后3個(gè)月拔管，拔管后行淚道沖洗，同時(shí)在淚道內(nèi)注入抗生素滴眼液，每周2次，連續(xù)3周。

表1 外傷性下淚小管斷裂的致傷原因和性別［n（%）］

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

導(dǎo)管拔除后沖洗淚道，通暢無溢淚者為治愈；沖洗試驗(yàn)通暢但有溢淚者為改善，沖洗不通暢并伴有溢淚癥狀為不變［1］。

2 結(jié) 果

38患者均完成隨訪（100%）。術(shù)后3個(gè)月拔管，拔管后隨訪1～24個(gè)月，平均隨訪時(shí)間11.52個(gè)月。治愈35例（92.11%），其中包括2例淚小點(diǎn)不同程度撕裂，但患者并無溢淚癥狀；改善2例（5.26%），其中1例拔管后輕度溢淚，傷口處疤痕增生，吻合口狹窄，沖洗不暢，另1例患者帶管出院后40 d左右于夜間無意中拔掉導(dǎo)管，以致導(dǎo)管過早拔除導(dǎo)致吻合口狹窄；不變1例（2.63%），患者平時(shí)有溢淚癥狀，術(shù)中發(fā)現(xiàn)鼻淚管阻塞，擠壓淚囊有少許粘液性液體流出；術(shù)后淚小點(diǎn)外翻；拔管后2周，淚道逐漸阻塞，患者提出放棄治療。

3 討 論

淚小管位于瞼緣內(nèi)側(cè)淺部，由于淚小點(diǎn)鼻側(cè)的瞼緣無瞼板，故眼瞼受強(qiáng)力牽拉使該部位撕裂時(shí)易導(dǎo)致淚小管斷裂。淚小管為淚液導(dǎo)流系統(tǒng)的重要組成部分，下淚小管斷裂后若未予吻合會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重溢淚癥狀。手術(shù)吻合的目的不僅是為了恢復(fù)眼瞼外觀，更重要的是恢復(fù)淚道引流系統(tǒng)的功能。

尋找下淚小管的鼻側(cè)斷端是手術(shù)成功的關(guān)鍵。在手術(shù)顯微鏡下組織解剖層次得以清晰顯示，便于發(fā)現(xiàn)鼻側(cè)斷端。手術(shù)盡量避免傷口局部浸潤(rùn)麻醉，以防止局部組織水腫而增加尋找淚小管鼻側(cè)斷端的難度。下淚小點(diǎn)至內(nèi)眥韌帶顳側(cè)6.5 mm處起朝上向后走，進(jìn)入內(nèi)眥韌帶下方，與上淚小管會(huì)合成淚總管。眼外傷的程度和淚小管斷裂的部位各不相同，首先應(yīng)確定下淚小管斷裂的長(zhǎng)度。斷裂部位在淚小點(diǎn)5 mm以內(nèi)者，位置偏淺，大多在淚阜下可以找到；大于5 mm者，由于斷裂后的淚小管璧彈力纖維收縮，鼻側(cè)斷端常會(huì)退縮在深層組織中，需在內(nèi)眥韌帶下方附近尋找。尋找淚小管鼻側(cè)斷端的方法有很多種，包括直視法、探針法、注水注氣法、豬尾巴探針法、內(nèi)囊切開法等。以直視法最為簡(jiǎn)單和實(shí)用，對(duì)組織損傷最小，耗時(shí)短；豬尾巴探針法易形成假道；內(nèi)囊切開法對(duì)組織有一定的破壞性，僅適用于其他方法尋找失敗后用。在尋找的過程中，盡量不要隨意用有齒鑷夾持，防止加重局部組織水腫，給尋找淚小管鼻側(cè)斷端帶來困難。

淚道支撐物包括硬膜外麻醉導(dǎo)管、縫線、不銹鋼絲、靜脈留置針等，其中硬膜外麻醉導(dǎo)管被認(rèn)為是淚小管斷裂吻合理想的支撐材料［2］。淚小管壁很薄，內(nèi)襯以復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞，上皮富有彈性纖維，管徑0.3～0.5 mm，伸縮性大，通過擴(kuò)張可使其管徑達(dá)到正常的3倍，因此可以將管徑1.0 mm的麻醉導(dǎo)管置入。這種麻醉導(dǎo)管的優(yōu)點(diǎn)有:管壁光滑，便于斷端吻合，刺激性小，組織相容性好，長(zhǎng)期留置體內(nèi)無不良反應(yīng)；具有一定韌度，能適應(yīng)淚道生理彎曲；管壁上標(biāo)有刻度，易掌握插入深度；其頭部鈍圓，直接插入淚道，對(duì)淚道黏膜損傷小；管徑適中，中空，側(cè)方有小孔，可向管內(nèi)注水判定是否位于淚道；在硬膜外麻醉導(dǎo)管支撐下，淚小管彈性纖維可以保持一定張力，避免了管壁內(nèi)卷及粘連［3］；取材方便，經(jīng)濟(jì)實(shí)用。插管過程中應(yīng)無阻力，避免形成假道。本研究38例患者在插管過程中，有2例發(fā)生鼻淚管阻塞，淚道探針探通后，以0.9%氯化鈉液沖洗，患者感到鼻腔或咽部有液體。

斷端淚小管的吻合是手術(shù)成功的保證。顯微鏡下吻合淚小管時(shí)，在斷端兩側(cè)作間斷非穿透縫合，可以避免損傷淚小管黏膜，從而避免吻合口疤痕增生導(dǎo)致官腔狹窄或阻塞。由于損傷后組織腫脹，張力較大，我們采用5－0尼龍線作為預(yù)置縫線，從而避免了縫線對(duì)組織的切割。瞼緣斷端與內(nèi)眥部之間及結(jié)膜面應(yīng)對(duì)位準(zhǔn)確，防止傷口裂開及出現(xiàn)外觀畸形而影響美觀。

本研究病例在術(shù)后3個(gè)月拔除硬膜外麻醉導(dǎo)管。過早拔管易導(dǎo)致吻合口疤痕收縮而堵塞管腔；導(dǎo)管保留時(shí)間過長(zhǎng)則會(huì)刺激吻合口肉芽組織增生，使淚小管撕裂，影響手術(shù)效果。

在手術(shù)顯微鏡下行淚小管斷裂吻合術(shù)，視野清晰、組織損傷小、對(duì)位好，手術(shù)成功率高。

［1］龐秀琴，王文偉.同仁眼外傷手術(shù)治療學(xué)［M］.北京:科學(xué)技術(shù)出版社，2006:267.

［2］張俊蘭.淚小管斷裂吻合用麻醉硬膜外管支撐物效果分析［J］.四川醫(yī)學(xué)，2007，28（3）:329.

［3］馮雪亮，張樹海，張麗軍.淚小管斷裂吻合術(shù)療效分析［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2004，26（7）:490－491.

Clinical Analysis of Canalicular Anastomosis under Microscope:38 Cases Report

LIU Li Department of

Ophthalmology，Hospital of Suzhou City，Suzhou 234000，China

Objective:To investigate the clinical effect of canalicular anastomosis under microscope.Methods:A total of 38 cases（38 eyes）of inferior canalicular laceration were treated under microscope.Epidural anesthetic tubes were used and left there for 3 months.Results:All cases underwent operation successfully.Patients have been followed up for 3 to 24 months，The results were successful in 35 cases（92.11%），improved in 2 cases（5.26%）and unchanged in 1 case（2.63%）.Conclusions:Canalicular anastomosis under microscope has a high success rate.

Microscope； Canalicular laceration； Anastomosis

R777.2

A