腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝內外膽管結石的療效分析

楊文元

(四川省雅安市第二人民醫院肝膽外科， 四川 雅安 625000)

腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝內外膽管結石的療效分析

楊文元

(四川省雅安市第二人民醫院肝膽外科， 四川 雅安 625000)

目的:探討腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝內外膽管結石的臨床療效。方法:我院外科采用手術腹腔鏡聯合膽道鏡治療的肝內外膽管結石患者120例作為腹腔鏡組，回顧分析我院采用傳統開腹手術肝內外膽管切開取石的120例患者作為開腹組，比較兩組患者的臨床療效。結果:腹腔鏡組患者的術中出血量及術后并發癥的發生率明顯低于開腹組(P＜0.05);腹腔鏡組患者的平均住院時間明顯短于開腹組，但平均手術時間明顯長于開腹組(P＜0.05)。腹腔鏡120例患者中2例出現膽漏，經充分腹腔引流及保守抗感染治療后，癥狀消失，痊愈。結論:與傳統開腹手術相比，腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝內外膽管結石是一種患者痛苦小、并發癥少、殘石率低、恢復快、安全有效的手術方法，值得在臨床廣泛推廣。

腹腔鏡; 膽道鏡; 肝內外膽管結石

肝內外膽管結石是臨床上急診外科常見的病例，常需要手術取石進行治療。傳統的手術方式是開腹膽管切開取石，術后T型引流管引流。隨著微創外科手術的不斷發展，腹腔鏡技術已經越來越多的應用到肝內外膽管結石的治療之中。筆者采用腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝內外膽管結石120例，取得了滿意的臨床療效，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:全部120例病例均為我院2008年8月至2011年10月外科采用手術腹腔鏡聯合膽道鏡治療的肝內外膽管結石患者，作為腹腔鏡組。其中男性患者65例，女性患者55例;年齡15－81歲，平均45.6±10.6歲。術前全部患者經B超、CT或ERCP等檢查確診為肝內外膽管結石;其中50例患者為膽總管結石，60例患者為肝內外膽管結石，10例患者為肝內膽管結石;40例患者同時伴有膽囊結石，30例患者以前行膽囊切除術;膽總管直徑平均1.6±0.5cm，肝內外膽管結石最大直徑2.1cm，最小 0.6cm，平均1.3±0.6cm。回顧分析2009年3月之前，在我院采用傳統開腹手術肝內外膽管切開取石的120例患者的臨床資料，作為開腹組，其中男性69例，女性51例;年齡16－77歲，平均46.4±12.6歲;其中55例患者為膽總管結石，50例患者為肝內外膽管結石，15例患者為肝內膽管結石;42例患者同時伴有膽囊結石，33例患者以前行膽囊切除術;膽總管直徑平均1.5±0.4cm，肝內外膽管結石平均直徑1.2±0.4cm。兩組患者在性別、年齡、膽總管直徑、結石平均直徑等方面無明顯差異，具有可比性(P ＞0.05)，見表1。

表1兩組患者的一般情況比較(ˉ±s)

表1兩組患者的一般情況比較(ˉ±s)

組別 例數 男/女 年齡(歲) 膽總管直徑(cm) 結石平均直徑(cm)腹腔鏡組120 65/55 45.6 ±10.6 1.6 ±0.5 1.3 ±0.6開腹組 120 69/51 46.4 ±12.6 1.5 ±0.4 1.2 ±0.4 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 手術方法:開腹組患者麻醉方式采用硬膜外持續麻醉，右上腹常規膽囊手術切口入腹，仔細探查肝內外膽管，發現有膽管的結石后行膽管切開取石，術后T型引流管留置引流，常規應用抗生素。腹腔鏡組患者取平臥位，采用氣管內插管麻醉。常規四孔法入腹后，用超聲刀分離粘連。解剖膽囊三角，確認膽囊管、膽囊動脈及膽總管的關系，分離膽囊動脈后超聲刀切斷，常規切除膽囊。穿刺抽出膽汁確認膽總管后，切開膽總管前壁1cm左右，吸出膽汁，用取石鉗取出膽總管內的結石放入標本袋中。經劍突下置入膽道鏡，通過膽道鏡向膽總管內注入生理鹽水擴張膽總管，探查有無結石殘留，確認結石取凈后徹底沖洗膽總管，退出膽道鏡和腹腔鏡。術后30例患者膽總管留置T型引流管，腹壁孔留置腹腔引流管。所有患者術后常規應用抗生素3－5d。

1.3 觀察指標:兩組患者平均手術時間、平均住院時間、術中出血量、術后并發癥發生率:包括，膽漏、膽道出血、膈下膿腫、膽道感染等。

1.4 統計學方法:采用SPSS17.0軟件進行數據的統計與分析，數據資料用t檢驗，組間對比用X2檢驗，P＜0.05為差異有顯著性，具有統計學意義。

2 結果

腹腔鏡組患者的術中出血量及術后并發癥的發生率明顯低于開腹組(P＜0.05);腹腔鏡組患者的平均住院時間明顯短于開腹組，但平均手術時間明顯長于開腹組(P＜0.05，見表2)。腹腔鏡組120例患者中2例出現膽漏，經充分腹腔引流及保守抗感染治療后，癥狀消失，痊愈。

表2 兩組患者觀察指標結果的比較

3 討論

肝內外膽管結石是膽石癥中的常見病，傳統的手術方法為開腹膽管切開取石，但手術后膽漏、結石殘留、膽道出血、膽道感染的發生率比較高，患者術中及術后的痛苦較大［1］，目前由于手術及檢查技術的不斷發展，越來越多的患者選擇腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝內外膽管結石。腹腔鏡下切開膽管可以取出大量的結石，但會有部分結石殘留，利用膽道鏡可以充分的對患者的膽管進行探查，可以達到結石的徹底清除［2］。本組研究中，腹腔鏡組的結石殘留率為0.0%，明顯優于開腹組的10.83%。

膽總管留置T管引流的指征:膽管內的結石數量較少，在3枚以內、結石套取過程順利、于膽管內進行張網套石的次數2次或以下、膽管壁未見明顯的炎癥水腫、經術中造影或術中纖維膽道鏡檢查確認患者膽管內無結石殘留、膽總管下端完全通暢的患者無需留置T管引流，否則應置入T管引流，T管的選擇應該盡可能選用直徑較粗的，可以使患者日后形成的膽管竇道短、直、粗，有利于日后的纖維膽道鏡檢查及取石。若患者結石較多，可以分多次取石，以免手術、麻醉的時間過長［3］。

對于經影像學確診的肝內外膽管結石且患者無明顯休克及腹腔內的廣泛腹膜炎或腹腔粘連，可以選擇腹腔鏡聯合膽道鏡治療，如果患者有明顯的休克則應抗休克治療后再決定術式的選擇，而當患者腹腔內有嚴重的粘連時，腹腔鏡的操作受到嚴重影響，則應選擇開腹手術治療［2］。

本文研究結果顯示，腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝內外膽管結石與傳統開腹手術法相比具有明顯的優勢。其優點主要有:術中創傷比較小，出血量很少，且對腹腔內的創傷很小;腹腔鏡聯合膽道鏡法取石徹底、干凈，避免了由于結石殘留造成的二次手術;術后患者恢復較快，減少了患者的痛苦;術后住院時間短，減輕了患者的經濟壓力。所以，在嚴格控制手術適應癥的前提下，可以選擇腔鏡聯合膽道鏡治治療肝內外膽管結石的患者，應該盡量選擇此手術方法［4］。

［1］ 譚偉超.腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石的臨床觀察［J］.肝膽胰外科雜志，2010，22(2):112 －113.

［2］ 高世昌.膽道鏡聯合取石鉗在腹腔鏡膽總管探查術中的應用［J］.中華普通外科雜志，2001，16(9):25 －26.

［3］ 秦明放.內鏡腹腔鏡聯合治療肝外膽管結石的思考［J］.中國實用外科雜志，2005，25(6):336－337.

［4］ 黃迪宇，蔡秀軍，忻瑩，等.腹腔鏡時代膽總管結石的治療選擇［J］.中華普通外科雜志，2007，22(9):691 －692.

The Curative Effect of Laparoscope and Choledochoscope in the
Treatment of Intrahepatic and Outhepatic Cholangiolithiasis

YANG Wenyuan
(The Second People＇s Hospital of Yaan，Sichuan Yaan625000，China)

Objective:To discuss the clinical effect of laparoscope and choledochoscope in the treatment of intrahepatic and outhepatic cholangiolithiasis.Method:The laparoscope group included 120 cases with intrahepatic and outhepatic cholangiolithiasis who

the treatment of laparoscope and choledochoscope;The open group included 120 cases who received the traditional surgical treatment of calculus of bile duct;then compared the clinical effect of the two groups.Result:The incidence of intraoperative blood loss and post－operative complications for patients of the laparoscope group was significantly lower than the those of the open group(P ＜0.05);the average length of stay in hospital for patients of the laparoscope group was significantly shorter than that of the open group，but the average time of operation was significantly higher(P＜0.05).There were 2 of 120 patients who received the treatment of laparoscope and their symptoms were disappeared and cured after the treatment of full abdominal drainage and conventional anti－infection treatment.Conclusion:Comparing to the traditional open surgery，the treatment of laparoscope and choledochoscope for the intrahepatic and outhepatic cholangiolithiasis is an operation method with less pain，fewer complications，low residual stone rate，rapid recovery，safety and effectiveness，which is worthy to be widely popularized in clinical practice.

Laparoscope;Choledochoscope;Intrahepatic and outhepatic cholangiolithiasis

1006－6233(2012)08－1069－03

B

10.3969/j.issn.1006 －6233.2012.08.014