腦梗死患者顱內側支循環(huán)與預后的關系探討

陳惠靈 何 艷 崔穗晶

廣東省惠州市中心人民醫(yī)院神經(jīng)內科，廣東惠州 516001

腦梗死是常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其致殘率和死亡率較高，頸動脈狹窄或閉塞導致腦梗死的重要原因，早期發(fā)現(xiàn)和及時治療是減少缺血性腦血管病發(fā)病率的關鍵。但在某種程度上，側支循環(huán)代償狀態(tài)比頸動脈狹窄或閉塞本身更重要[1]。筆直對單側頸動脈嚴重狹窄或閉塞患者行TCD檢查，評價顱內側支循環(huán)的建立與患者預后的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月～2010年10月同時在神經(jīng)電生理室行頸動脈超聲與TCD檢查的腦梗死患者80例，其中單側頸動脈重度狹窄52例，閉塞28例。男67例，女13例，年齡35～88歲，既往有高血壓50例，糖尿病37例，高血脂43例，冠心病8例，吸煙史41例。入選標準：①符合腦梗死臨床表現(xiàn)、影像學檢查（CT或MRI）證實腦梗死部位與臨床表現(xiàn)相符合，排除腦出血、腦腫瘤、心源性腦栓塞。②有良好的超聲透聲窗口。③頸動脈超聲發(fā)現(xiàn)單側頸動脈重度狹窄（狹窄率≥70%）以上或閉塞。④無椎基底動脈嚴重病變、顱內動脈嚴重病變者。⑤無行血管介入治療或頸動脈內膜剝脫術者。⑥所有研究對象均經(jīng)腦血管DSA檢查證實。

1.2 儀器

頸動脈彩超檢查采用美國PHILIPS HD11彩色多普勒超聲儀L12-3線陣探頭，二維觀察雙側頸總、頸內、頸外動脈內-中膜厚度、斑塊情況及狹窄程度。TCD檢查采用德國DWL Multi-Dop X2經(jīng)顱多普勒超聲儀，使用2MHZ脈沖探頭經(jīng)顳窗探測大腦前、中、后動脈及頸內動脈終末段，經(jīng)枕窗探測椎動脈、基底動脈，經(jīng)眼窗探測眼動脈、頸內動脈虹吸段；測量收縮期血流速度、舒張期血流速度、平均血流速度、PI值；觀察各血管血流方向有無異常改變；結合頸總動脈壓迫試驗了解側支循環(huán)情況。

1.3 DSA檢查方法

使用德國西門子Angiostar Plus數(shù)字減影血管造影X線機。經(jīng)股動脈插管，分別對主動脈弓、雙側頸總動脈、頸內動脈、鎖骨下動脈、椎動脈進行造影檢查。

1.4 NIHSS評分

經(jīng)神經(jīng)內科正規(guī)治療（控制原發(fā)病，抗血小板，穩(wěn)定斑塊，營養(yǎng)神經(jīng)及康復鍛煉治療）6個月后依據(jù)美國國立卒中量表（NIHSS）進行評分。評分范圍為0～34分。0～1分表示正常或接近正常，2～4分表示輕度神經(jīng)功能障礙，5～15分表示中度神經(jīng)功能障礙，16～20分表示中重度神經(jīng)功能障礙，20分以上為重度神經(jīng)功能障礙。根據(jù)NIHSS評分將患者分為有側支循環(huán)開放者無任一側支循環(huán)開放，兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0對實驗數(shù)據(jù)進行分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 側支循環(huán)開放類型

80例單側頸動脈重度狹窄或閉塞患者中，56例（70%）前交通枝開放，31例（39%）后交通枝開放，28例（35%）眼動脈側支開放，11例（14%）無任一側支循環(huán)開放。

2.2 兩組兩次NIHSS評分比較

有側支循環(huán)開放組和無側支循環(huán)開放組治療前評分存在明顯差異（P<0.05），兩組治療后評分亦差異明顯（P<0.01），有側支循環(huán)開放組治療前后評分比較差異顯著（P<0.01），而無任一側支循環(huán)開放組治療前后評分比較無明顯差異（P>0.05）。側支循環(huán)開放及NIHSS評分情況見表1。

表1 初次檢查與經(jīng)神經(jīng)內科正規(guī)治療6個月后NIHSS評分比較（±s，分）

表1 初次檢查與經(jīng)神經(jīng)內科正規(guī)治療6個月后NIHSS評分比較（±s，分）

初次檢查評分 經(jīng)神經(jīng)內科正規(guī)治療6個月后評分 P值有側枝循環(huán)開放組無側枝循環(huán)開放組P值12.66±6.64 16.82±6.87<0.05 6.38±3.34 14.45±6.39<0.01<0.01>0.05

3 討論

頸動脈重度狹窄或閉塞性病變是缺血性腦血管病發(fā)病的重要原因，而側支循環(huán)可以保護腦組織防止腦卒中發(fā)生。本研究結果顯示，無側支循環(huán)開放組與有側支循環(huán)開放組在治療前評分就有明顯差異（P＜0.05），無側支循環(huán)開放組的臨床癥狀和體征明顯重于有側支循環(huán)開放組。且經(jīng)治療后有側支循環(huán)開放組的臨床癥狀和體征明顯改善。當頸內動脈嚴重狹窄或閉塞時，由于病變血管遠端的血流灌注減少，顱內動脈啟動自身調節(jié)功能進行代償，其中主要就是側支循環(huán)的建立。充足的側支循環(huán)代償可以有效防止血流動力學性以及分水嶺梗死的發(fā)生，同時有效的側支代償可以減輕頸內動脈供血的負擔，降低經(jīng)狹窄處血流的壓力，從而減少血流的沖擊，可以減低因斑塊脫落導致的腦梗死的發(fā)生[2]。

腦血管側支的建立除了與組織是否缺氧，血管狹窄或閉塞的形成速度相關外，最重要的是依靠Willis環(huán)的結構完整性。顱內側支循環(huán)主要有Willis環(huán)和頸內外動脈間吻合支，前者是兩側的頸內動脈與基底動脈的分支在腦底形成大腦動脈環(huán)，兩側頸內動脈系統(tǒng)之間的側支循環(huán)是由開放的ACOA提供，頸內動脈系統(tǒng)與椎基底動脈系統(tǒng)之間的側支血流由PCOA提供；后者是借眼動脈分支使頸內動脈和頸外動脈相聯(lián)系，眼動脈是頸內動脈向顱內走行時發(fā)出的分支，它的分支與頸外動脈的分支相吻合[3]。Kameyama（1963）報道，Willis環(huán)與基底動脈變異者占尸解人數(shù)的65%，這些血管的變異對于缺血性腦血管病的發(fā)生與發(fā)展有重要的臨床及病理意義，其中大腦前動脈雙側管徑不對稱者容易出現(xiàn)腦梗死，大腦后動脈直接起源于頸內動脈者，也是導致腦梗死的原因之一。有資料顯示（Kameyama，1990），亞洲人腦動脈變異者為歐美人的2～3倍，或許這與亞洲人腦血管病發(fā)病率高有一定關系[4]。國內林世和等[5]尸體解剖研究表明，腦血管病組的前、后交通支變異率分別為26%和31%，明顯高于非腦血管病組[5]。Willis環(huán)完整和發(fā)育良好可減低卒中風險和改善卒中患者的轉歸[6]。因此，當Willis環(huán)不完整或發(fā)育不良時，一旦頸動脈出現(xiàn)嚴重狹窄或閉塞，側支循環(huán)就無法進行有效的代償，患者卒中的風險和預后將不容樂觀。

頸動脈狹窄或閉塞者臨床表現(xiàn)不一，其結局與Willis環(huán)的完整性有關，其表現(xiàn)的差異性與腦血管的代償密切相關，側支循環(huán)的建立可改變局部缺血，使腦缺血得到不同程度的緩解。國內有文獻報道認為，當頸內動脈重度狹窄或閉塞時，可出現(xiàn)3種情況：①良好的Willis環(huán)代償，臨床可不出現(xiàn)或僅出現(xiàn)小梗死；②Willis環(huán)代償差，臨床癥狀較重；③由于Willis環(huán)的代償作用，可出現(xiàn)狹窄血管的盜血導致非狹窄血管供血區(qū)梗死[7]。既往研究提示當頸動脈重度狹窄或閉塞時，ACOA的開放占46%～80%，PCOA為32%～76%，OA占35%～56%[1]。本研究3個側支循環(huán)開放率分別為：70%、39%和36%，與其相符。Hedera等[8]認為側支的開放數(shù)量與預后呈正相關。Van等[9]認為在僅有一支側支開放的情況下，不論哪一支側支的開放對腦血流動力學和代謝的影響都是一樣的，如果沒有側支循環(huán)，則腦的血流動力學和代謝就會出現(xiàn)異常，中風的危險性明顯增大。Henderson等對頸動脈重度狹窄患者隨訪兩年的研究顯示，有側支循環(huán)代償（至少具有一支）的患者腦缺血事件的發(fā)生率明顯低于側支循環(huán)缺失者[10]。在本研究中，有側支循環(huán)開放組初次檢查與經(jīng)正規(guī)治療6個月后評分差異顯著（P＜0.01）；無任一側支循環(huán)開放組治療前后評分比較差異無統(tǒng)計學（P＞0.05），且治療6個月后的評分均值明顯低于有側支循環(huán)開放組（P＜0.01）。以上說明有側支循環(huán)開放患者要比無任一側支循環(huán)開放患者的預后要好，后者比前者更需要積極的干預，包括介入治療或外科治療。

綜上所述，頸動脈嚴重狹窄或閉塞后側支循環(huán)對患者的預后至關重要，是決定梗死后果的重要原因之一。Willis環(huán)完整和發(fā)育良好，側支循環(huán)代償完善，患者預后較佳；如果Willis環(huán)不完整，側支循環(huán)代償缺失，提示患者預后不良，應進行積極的干預治療。因此，分析頸動脈嚴重狹窄或閉塞患者顱內側支循環(huán)的建立情況，對預后作出客觀的判斷，為其后續(xù)治療時是否采取頸動脈支架植入術或頸動脈內膜剝脫術具有重要意義。

[1]Hartkamp MJ，Vander GJ，Van KJ，et al.Circle of Willis Collateral Flow Investigated by Magnetic Resonance Angiography[J].Strore，1999，30（12）：2671-2678.

[2]奚克敏，單叔煤，孫迎艷.經(jīng)顱多普勒超聲評價單側頸動脈狹窄或閉塞對顱內循環(huán)的影響及與中風的關系[J].臨床影像技術，2009，24（8）：152.

[3]Kluytmans M，Vander GJ，Van KJ，et al.Cerebral hemodynanmics in relaton to patterns of collateral flow[J].Stroke，1999，30（7）：1432-1439.

[4]華揚.實用頸動脈與顱腦血管超聲診斷學[M].北京：科學出版社，2002：6.

[5]林世和，饒明俐，劉多三，等.顱底動脈環(huán)異常與腦血管疾病關系的初步探討[J].吉林醫(yī)科大學學報，1965，6：17-20.

[6]Vernieri F，Pasqualetti P，Matteis M，et al.Effect of collateral blood flow and cerebral vasomotor ractivity on the outcome of carotid artery occlusion[J].Stroke，2001，32（32）：1552-1558.

[7]管松，余永強，劉斌，等.頸內動脈狹窄或閉塞的結局與Willis環(huán)變異的CT血管成像[J].安徽醫(yī)科大學學報，2009，44（6）：715.

[8]Hedera P，Bujdakova J，Traubner P.Effect of collateral flow pattern on outcome of carotid occlusion[J].Eur Neural，1995，35（4）：212-216.

[9]Van KJ，Visser GH，Klijn CJ，et al.Role of collateral flow on cerebral hemodynamics in patients with unilateral internal carotid artery occlusion[J].Ann Neural，1998，44（2）：167-176.

[10]Henderson RD，Eliasziw M，F(xiàn)ox AJ，et al.A longitudinal study of collatreal flow patterns in the circle of Willis and the ophthalmic artery in patients with a symptomatic internal carotid artery occlusion[J].Stroke，2000，31（2）：1913-1920.